肾内科主治医师相关专业知识-试卷10 19页

肾内科主治医师相关专业知识-试卷 10 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分) 男性，20 岁，因乏力、纳差 1 个月，尿少、水肿及 高血压 1 周来诊。实验室检查发现贫血，血尿、蛋白 尿，补体 C 3 正常，血肌酐和尿素氮均升高，B 超双 肾增大，临床诊断为“急性肾衰竭”。【score:10 分】 (1).如果血清抗肾小球基底膜抗体阳性，下列疾病中 最可能的是【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜 【C】急进性肾炎Ⅰ型 【此项为本题正确答案】 【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】IgA 肾病 本题思路：如果血清抗肾小球基底膜抗体阳性，最可 能的是急进性肾炎Ⅰ型，因血清抗肾小球基底膜抗体 阳性是急进性肾炎工型的血清学特异性表现。 (2).如抗肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体 均阴性，下列疾病最可能的是【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜肾 【C】肺出血一肾炎综合征 【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】急进性肾炎Ⅱ型 【此项为本题正确答案】 本题思路：最可能的是急进性肾炎Ⅱ型。因急进性肾 炎Ⅱ型是免疫复合物致病，所以抗肾小球基底膜抗体 和抗中性粒细胞胞浆的抗体均阴性。 (3).与急进性肾炎预后不相关的因素是【score:2 分】 【A】性别 【此项为本题正确答案】 【B】新月体类型 【C】少尿 【D】血肌酐＞600μmol／L 【E】治疗时机 本题思路：与急进性肾炎预后相关的因素是临床的症 状、化验的异常、治疗的时机和病理，性别与其不相 关。 (4).关于血浆置换疗法的作用，不正确的是 【score:2 分】 【A】清除血循环中的抗原 【B】清除血循环中的抗体 【C】清除血循环中多余的水分 【此项为本题正 确答案】 【D】清除血循环中的免疫复合物 【E】清除血循环中的炎症介质 本题思路：血浆置换原理是通过置换血浆将血循环中 的抗原、抗体、免疫复合物、炎症介质清除，而非清 除水分。 (5).急进性肾炎Ⅰ型进展至终末期肾衰竭后，何时可 行肾移植【score:2 分】 【A】随时可以 【B】维持性血液透析半年后 【C】抗 GBM 抗体转阴后 【D】抗 GBM 抗体转阴后半年 【此项为本题正确 答案】 【E】经血浆置换及激素、细胞毒药物治疗后 本题思路：急进性肾炎Ⅰ型进展至终末期肾衰竭，当 抗 GBM 抗体转阴后半年可行肾移植，可避免移植后复 发。 二、 案例分析题(总题数：2，score:18 分) 患者男性，18 岁。既往体健。上呼吸道感染 3 天后 出现肉眼血尿就诊，无尿路刺激征。查体：BP130／ 80mmHg，心率 80 次／min，律齐，双肺呼吸音清，无 干湿啰音，双下肢轻度水肿。【score:8 分】 (1).该病人需考虑下列哪些疾病【score:2 分】 【A】非急链后急性肾小球肾炎 【此项为本题正 确答案】 【B】系膜增生性肾小球肾炎 【此项为本题正确 答案】 【C】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【D】尿路感染 【E】系膜毛细血管性肾小球肾炎 【此项为本题 正确答案】 本题思路：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病需与 多种原发、继发肾小球疾病相鉴别，该病人感染后潜 伏期较短，可排除链球菌感染后急性肾小球肾炎，但 其他病原体感染后急性肾炎不能排除。 (2).需做哪些检查明确诊断【score:2 分】 【A】抗“O” 【此项为本题正确答案】 【B】补体 C 3 、C 4 【此项为本题正确答案】 【C】24 小时尿蛋白定量 【此项为本题正确答 案】 【D】肾功能 【此项为本题正确答案】 【E】ANA 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果该病人抗“O”，红细胞沉降率，补体 C 3 、C 4 ，ANA，肾功能均正常，抗 GBM 抗体(一)、 ANCA(一)，24 小时尿蛋白定量 0．58g，诊断考虑以 下哪些病【score:2 分】 【A】非急链后急性肾小球肾炎 【此项为本题正 确答案】 【B】系膜增生性肾小球肾炎 【此项为本题正确 答案】 【C】急进性肾小球。肾炎 【D】尿路感染 【E】系膜毛细血管性肾小球肾炎 本题思路：该病人抗“O”，补体 C 3 、C 4 正常， 可排除急性肾小球肾炎和系膜毛细血管性肾小球肾 炎；肾功能、抗 GBM 抗体和 ANCA 正常，可排除急进 性肾小球肾炎；ANA 正常可排除系统性疾病肾受累。 无尿路刺激征，可排除尿路感染。 (4).如果该病人 1 周后尿常规完全正常，为鉴别非急 链后急性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎，下面 哪些选项有意义【score:2 分】 【A】如果该病人其后再无复发，非急链后急性肾 小球肾炎可能性大 【此项为本题正确答案】 【B】如果该病人其后感冒或劳累后多次复发血 尿、蛋白尿，系膜增生性肾小球肾炎可能性大 【此 项为本题正确答案】 【C】肾活检明确病理类型是确诊的最好办 法 【此项为本题正确答案】 【D】分肾功能检查 【E】如果血清 IgA 升高，IgA 肾病可能性 大 【此项为本题正确答案】 本题思路：非急链后急性肾小球肾炎临床过程自限， 痊愈后一般不会反复复发。而系膜增生性肾小球肾炎 是慢性肾炎，可以复发或加重。肾活检可以明确诊 断。 男性，60 岁，货车司机。既往体健，有吸烟史 30 年。因“水肿、尿少、肾功能进展 1 个月”就诊。患 者 1 个月前因浮肿、尿量减少在当地医院测血压为 160／95mmHg，查尿常规示 PRO(+++)，RBC15～20／ HP，血 Cr168μmol／L，BUN9．5mmol／L，血常规示 轻度贫血，给予利尿剂口服，浮肿无明显好转，来我 院门诊就诊。【score:10 分】 (1).该病人首先考虑哪些病【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人的临床特征：老年男性，无前驱感 染病史，尿常规示血尿、蛋白尿，急性肾炎和肾小管 坏死可基本排除；老年肾病综合征病理多为膜性肾病 或微小病变型，多无血尿，肾病综合征可基本排除； 不排除急进性肾小球肾炎和慢性肾炎。 (2).如果该病人在我院门诊复查肾功 BUN19．6mmol ／L，Cr388μmol／L，诊断应考虑哪些病【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾炎 【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人无诱因肾功能进行性恶化，不符合 慢性肾炎的缓慢进展，考虑急进性肾小球肾炎的可能 性大。 (3).该病人诊断为急进性肾小球肾炎，为进一步明确 诊断，必须做哪些检查【score:2 分】 【A】感染筛查 【B】补体 C 3 、C 4 【此项为本题正确答案】 【C】24 小时尿蛋白定量 【D】肾脏 B 超 【E】ANA 本题思路：FG；此题考点是为了明确急进性肾小球肾 炎的临床分型需做的检查：补体 C 3 ，C 4 ，抗 GBM 抗体和 AN—CA。 (4).如果该病人抗 GBM 抗体(+)，ANCA(一)，肾活检 最可能的荧光免疫病理结果是【score:2 分】 【A】IgG 和补体 C 3 呈光滑线条状沿肾小球毛细 血管壁分布 【此项为本题正确答案】 【B】IgG 和补体 C 3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛 细血管壁 【C】IgG 和补体 C 3 呈粗颗粒状沉积于肾小球基 底膜 【D】IgG 和补体 C 3 呈细颗粒状状沿肾小球毛细 血管壁分布 【E】IgG 和补体 C 3 在肾小球受累节段呈团块状 沉积 本题思路：该病为Ⅰ型急进性肾小球肾炎，免疫病理 为 IgG 和补体 C 3 呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁 分布，这是它的特征。 (5).应给予哪些治疗【score:2 分】 【A】血液透析 【B】血浆置换 【此项为本题正确答案】 【C】甲泼尼龙冲击治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】环磷酰胺冲击 【此项为本题正确答案】 【E】抗生素抗感染治疗 本题思路：Ⅰ型急进性肾小球肾炎应给予血浆置换、 甲泼尼龙和环磷酰胺冲击。 三、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 1.下述哪项不是急进性肾炎的临床特点 【score:2 分】 【A】急性肾炎综合征 【B】常有高血压 【C】常出现少尿与急剧肾功能恶化 【D】可有咯血和肺部病变 【E】单纯糖皮质激素疗效好 【此项为本题正确 答案】 本题思路：急进性肾炎的治疗应及早进行，此类病人 血中常有高浓度抗基底膜抗体或免疫复合物，若不清 除可继续作用于肾小球，造成不可逆的损害。使用大 剂量激素和免疫抑制剂以抑制炎症反应，减少抗体产 生是主要的治疗手段，单用激素效果差。 2.急进性肾小球肾炎典型的病理改变是 【score:2 分】 【A】肾小球内皮和系膜细胞增生 【B】肾小球节段性纤维素样坏死 【C】新月体性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】白金耳形成 【E】肾小管萎缩 本题思路：典型病理改变为肾小囊内大量上皮细胞增 殖形成细胞新月体。 3.细胞性新月体型肾炎的主要治疗原则是 【score:2 分】 【A】卧床休息、避免过劳和感染 【B】抗感染及对症治疗 【C】去除病因及对症治疗 【D】强化免疫抑制治疗 【此项为本题正确答 案】 【E】透析治疗 本题思路：目前认为急进性肾炎的病因是一种免疫反 应，血中有高浓度抗体和免疫复合物，免疫反应激发 凝血，刺激球囊上皮细胞增殖。强化免疫抑制治疗， 抑制炎症反应，减少抗体生成是细胞性新月体型肾炎 的主要治疗原则。 4.有关抗肾小球基底膜型肾小球肾炎的免疫病理学特 征是 【score:2 分】 【A】IgG、C 3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管 壁 【B】IgG、C 3 呈团块状沉积于系膜区及毛细血管 壁 【C】IgG、C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁 【此 项为本题正确答案】 【D】肾小球内无或微量免疫沉积物 【E】仅有 C 3 在系膜区和内皮下沉积 本题思路：急进性肾炎免疫病理分为三种类型，抗肾 小球基膜型肾小球肾炎为Ⅰ型，其免疫病理学特征是 IgG、C 3 呈光滑线条状沉积于毛细血管壁。 5.甲泼尼龙冲击治疗的少见副作用是 【score:2 分】 【A】水钠潴留 【B】血压高 【C】血糖高 【D】肝功能异常 【此项为本题正确答案】 【E】感染 本题思路：甲泼尼龙冲击治疗，常引起水钠潴留、高 血压、升高血糖、感染易感性增加及易于扩散等副作 用。导致肝功能异常较为少见。 6.下面哪项不是急进性肾小球肾炎的临床特征 【score:2 分】 【A】可因感染或接触烃、苯类化合物诱发或加重 【B】肾功能进展一般比慢性肾衰竭快，比典型的 急性肾衰竭慢 【C】Ⅰ型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可 呈阳性 【此项为本题正确答案】 【D】工型好发于青中年，Ⅱ型和Ⅲ型常见于中老 年患者 【E】Ⅱ型患者常伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不 明原因的发热、乏力、关节痛或贫血 本题思路：血循环免疫复合物及冷球蛋白呈阳性是Ⅱ 型急进性肾小球肾炎的特征。 7.急性肾炎与急进性肾炎的相同点为 【score:2 分】 【A】肾功能急剧恶化 【B】早期出现少尿、无尿 【C】慢性进展 【D】急性肾炎综合征 【此项为本题正确答案】 【E】使用肾毒性药物为诱因 本题思路： 8.急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选治疗措施 是 【score:2 分】 【A】肾移植 【B】大剂量维生素静脉滴注 【C】绝对卧床 【D】血液透析 【此项为本题正确答案】 【E】预防感染 本题思路：急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选 治疗措施是血液透析。肾移植可以做，但不能首选； 其他措施都可以用，但都不是主要的治疗。 9.急进性肾小球肾炎主要的病理改变为 【score:2 分】 【A】弥漫内皮系膜细胞增生性改变 【B】肾小球上皮下驼峰样沉积物 【C】IgG 沉积 【D】肾小囊有大量新月体形成 【此项为本题正 确答案】 【E】可见白细胞浸润 本题思路： 四、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 10.男性，28 岁。水肿、少尿 1 周，2 周前有“感冒 史”，BPl50／90mmHg，Hb80／L，尿蛋白(+++)，尿 潜血(+++)，尿 RBC15～20 个／HP，血肌酐 384μmol ／L，B 超左肾 11．1cm×4．1cm×5．2cm，右肾 12．2cm×4．8cm×5．4cm。下一步首选的方案是 【score:2 分】 【A】给予泼尼松龙冲击治疗 【B】给予泼尼松龙冲击治疗+细胞毒类药物 【C】抗炎治疗+血液透析 【D】肾穿后再定方案 【此项为本题正确答案】 【E】先保守治疗，动态观察肾功能，根据情况再 定 本题思路：本病临床表现可能为急进性肾炎，为急性 肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否达到少尿型 急性肾衰竭，疑及本病时均应及时进行肾活检，若病 理证实为新月体肾炎，除外其他系统性疾病，诊断成 立后尽快进行强化治疗。 11.患者男性，30 岁。间断水肿 2 个月。BP130／ 76mmHg，尿检：尿蛋白(+)，RBC5～6 个／HP，血 BUN6．8mmol／L，Cr102μmol／L。应选择下列哪种 治疗 【score:2 分】 【A】转换酶抑制剂+抗凝治疗 【此项为本题正确 答案】 【B】血浆置换 【C】甲泼尼龙冲击 【D】血液透析 【E】抗生素 本题思路：临床考虑为慢性肾小球肾炎，尿蛋白量 少，应以休息、对症、保护肾功能为原则，选择转换 酶抑制剂+抗凝治疗。 12.患者男性，36 岁。间断水肿 1 个月伴少尿 1 周。 BP160／86mmHg，尿检：尿蛋白(+++)，RBC15～20 个 ／HP，血 BUN12．8mmol／L，Cr565μmol／L。治疗 采用 【score:2 分】 【A】转换酶抑制剂+抗凝治疗 【B】血浆置换 【C】甲泼尼龙冲击 【D】血液透析 【此项为本题正确答案】 【E】抗生素 本题思路：肾功能迅速恶化，血肌酐明显上升、少 尿，应首选血液透析部分替代肾功能。 13.患者，男性，32 岁。2 周前咽痛、咳嗽，1 周来 浮肿、尿少、乏力，化验血红蛋白 90g／L，尿蛋白 (+++)。尿沉渣镜检红细胞 10～15 个／HP；血 C 3 正 常，血肌酐 500μmoL／L，血尿素氮 23mmoL／L；B 超示双肾增大。其诊断可能是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】IgA 肾病 【D】慢性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 本题思路： 14.男性，45 岁。有烃类化合物接触史。上呼吸道感 染后出现急进性肾炎综合征表现，血中发现抗肾小球 基膜抗体阳性，病理检查为新月体肾炎，新月体达 65％，以细胞性新月体为主，诊断为原发性急进性肾 炎Ⅰ型，遂施以“强化治疗”。下列治疗中哪个不属 于“强化治疗”范围 【score:2 分】 【A】肾上腺皮质激素冲击治疗 【B】血浆置换治疗 【C】“激素联合细胞毒药物治疗” 【D】透析治疗 【此项为本题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路：透析治疗为替代治疗，非强化治疗。 15.女性，15 岁。上呼吸道感染后 2 周出现颜面水 肿，肉眼血尿，内生肌酐清除率下降，拟诊急性肾 炎。化验：血红蛋白 80g／L。患者贫血的原因可能 是 【score:2 分】 【A】缺铁 【B】骨髓抑制 【C】红细胞寿命缩短(破坏增多) 【D】水钠潴留、血液稀释 【此项为本题正确答 案】 【E】促红细胞生成素生成减少 本题思路：