医学考试-疼痛学-10 28页

疼痛学-10 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3/A4 型题 (总题数：17，score:100 分) 男性，28 岁。5～6 小时前突然发生剧烈头痛，“要 胀爆了似的”，难以忍受，“吃什么药都不管用，越 来越疼”，还有恶心、呕吐，意识已经不大清楚，左 边肢体不会动，脖子发硬。【score:8 分】 (1).需要做的进一步检查是【score:2 分】 【A】血常规、生化、颅脑磁共振及弥散加权，彩 色经颅多普勒 【B】血液化验、心电图、头颅 CT 及 MRI、血管造 影、经颅多普勒等 【C】头颅 CT、头颅 MRI、脑血管造影，同时进行 血尿常规、血糖、肝肾功及凝血四项检查 【D】血、尿、大便、凝血常规，肝肾功，血电解 质，胸透，心电图 【E】头颅 CT、头颅 MRI、脑积液检查、脑血管造 影、经颅多普勒 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).此病一般的诊断依据是【score:2 分】 【A】中老年，有脑卒中危险因素；活动中或情绪 激动时突然起病，出现颅内高压表现，有局灶性神经 功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴意识障碍，头颅 CT 示脑出血，可明确诊断 【B】中老年，有脑卒中危险因素；安静状态或活 动中起病，病前反复 TIA 发作，症状在数小时或数天 内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损 【C】50 岁以上，有长期原发高血压史，有反复 TIA 发作史，活动中或情绪激动时突然起病，在数小 时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损 【D】根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激 征阳性及头颅 CT 改变可诊断。如果 CT 未发现异常或 没有条件进行 CT 检查，可结合脑脊液检查诊 断 【此项为本题正确答案】 【E】50 岁以上，有原发高血压史，活动中或情绪 激动时突然起病，出现颅内高压表现，有局灶性神经 功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴意识障碍，头颅 CT 示脑出血，可明确诊断 本题思路： (3).检查发现脑脊液中大量红细胞，则最有可能的诊 断是【score:2 分】 【A】脑出血 【B】脑梗死 【C】TIA 【D】蛛网膜下隙出血 【此项为本题正确答案】 【E】脑膜炎 本题思路： (4).该病急诊治疗和护理的原则是【score:2 分】 【A】抗凝、降纤、抗血小板聚集、脑保护、降颅 压、扩容、介入治疗，对符合溶栓条件，无溶栓禁忌 证患者应积极溶栓 【B】卧床休息，注意加强皮肤、口腔及尿道护 理，按时翻身防止褥疮。调控血压、控制血糖。吞咽 困难、肺炎、上消化道出血及水电解质紊乱的对症治 疗及护理 【C】早期、个体化、整体化、通过溶栓和脑保护 治疗，防止并发症 【D】安静休息，监测生命体征，加强护理；脱水 降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减 轻血肿造成的继发性损害 【E】卧床休息、镇静止痛、脱水降颅压、应用抗 纤溶药物、改善血管痉挛 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，男，35 岁。腰椎后路减压植骨内固定，术中 需要输血，当输入红细胞悬液约 60ml 时，出现发 热，心率 110 次/分，血压 75/45mmHg。【score:6 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】非溶血性发热性输血反应 【B】溶血性输血反应 【此项为本题正确答案】 【C】过敏反应 【D】细菌污染反应 【E】循环超负荷 本题思路： (2).如要确诊，实验室检查的重要依据是【score:2 分】 【A】含铁血黄素尿 【B】血尿 【C】血红蛋白尿 【此项为本题正确答案】 【D】网织红细胞增高 【E】尿胆原(+) 本题思路： (3).以下治疗措施中，不恰当的是【score:2 分】 【A】加压输血，纠正休克 【此项为本题正确答 案】 【B】给予 5%碳酸氢钠静脉滴注，碱化尿液 【C】血浆置换疗法 【D】应用糖皮质激素 【E】应用晶体、胶体液扩容 本题思路：[解析] 据输血后畏寒、发热，心率加 快，血压下降初步考虑为溶血反应，实验室检查血红 蛋白尿可进一步诊断。治疗包括抗休克，保护肾功 能，糖皮质激素，血浆置换疗法。怀疑溶血时，应重 新作血型鉴定、交叉配血实验后输入新鲜同型血。 患者，女，51 岁。左侧甲状腺囊肿行颈丛神经阻滞 过程中，突然出现意识消失。【score:4 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】高敏反应 【B】变态反应 【C】肾上腺素反应 【D】中枢神经系统毒性反应 【此项为本题正确 答案】 【E】心血管系统毒性反应 本题思路： (2).可能的原因是【score:2 分】 【A】患者过度紧张 【B】未用麻醉前用药 【C】麻醉药用量过大 【D】麻醉药误注入血管内 【此项为本题正确答 案】 【E】患者体质衰弱 本题思路： 男性，50 岁。患胃溃疡，择期经上腹正中切口行胃 大部切除术，并置切口内乳胶片引流。【score:4 分】 (1).一般拔除引流片的时间为【score:2 分】 【A】术后 1～2 天 【此项为本题正确答案】 【B】术后 3～4 天 【C】术后 5～6 天 【D】术后 7～8 天 【E】术后 9～10 天 本题思路： (2).正常情况下，该患者拆线时间应为术后 【score:2 分】 【A】3～4 天 【B】5～6 天 【C】7～9 天 【此项为本题正确答案】 【D】10～12 天 【E】12 天以上 本题思路： 男性，65 岁。患肺癌行左肺上叶切除术，术后 2 小 时查血气：pH 7.26，PaCO 2 54mm/Hg，BE— 5mmol/L，血钾 3.6mmol/L。【score:4 分】 (1).该患者存在的酸碱失衡是【score:2 分】 【A】呼吸性酸中毒 【B】代谢性酸中毒 【C】呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 【此项为 本题正确答案】 【D】呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 【E】呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 本题思路： (2).以下治疗措施，正确的是【score:2 分】 【A】补充氯化钾 【B】补充碳酸氢钠 【C】改善通气，纠正缺氧后适当补充碳酸氢 钠 【此项为本题正确答案】 【D】同时补充氯化钾和碳酸氢钠，防止低血钾 【E】补充葡萄糖盐水、氯化钾溶液 本题思路：[解析] 肺叶切除术后引起的呼吸性酸中 毒合并代谢性酸中毒，主要是通气不足导致的缺氧和 二氧化碳潴留，治疗措施主要是改善通气、纠正缺氧 和二氧化碳潴留，去除代谢性酸中毒的病因，在此基 础上，适当补碱。 患者，女，31 岁。全身乏力 3 年，月经量较多，妇 科 B 超检查多发子宫肌瘤，大者 4.2cm×4.7cm，有 时头晕，血常规化验 Hb：77g/L，诊断为贫血。 【score:8 分】 (1).在我国贫血的诊断标准为【score:2 分】 【A】男：Hb＜150g/L，女：Hb＜140g/L 【B】男：Hb＜140g/L，女：Hb＜130g/L 【C】男：Hb＜130g/L，女：Hb＜120g/L 【D】男：Hb＜120g/L，女：Hb＜110g/L 【此项 为本题正确答案】 【E】男：Hb＜110g/L，女：Hb＜100g/L 本题思路： (2).与贫血无关的表现为【score:2 分】 【A】皮肤黏膜苍白 【B】疲乏无力 【C】头痛、头晕 【D】心悸及呼吸困难 【E】发绀 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).在全球范围内，发病率最高的贫血为【score:2 分】 【A】海洋性贫血 【B】缺铁性贫血 【此项为本题正确答案】 【C】镰状红细胞贫血 【D】巨幼细胞性贫血 【E】再生障碍性贫血 本题思路： (4).在我国引起缺铁性贫血的主要原因是【score:2 分】 【A】营养不良 【B】慢性失血 【此项为本题正确答案】 【C】慢性腹泻 【D】吸收障碍 【E】需要增多 本题思路： 患儿，8 岁。32kg，因“睡眠打鼾 2～3 年”诊断为 “扁桃体肥大”拟在全麻下行“扁桃体切除术”。 【score:4 分】 (1).气管内麻醉下切除扁桃体后创口出血，呼吸道阻 力增加，你应立即做出的判断是【score:2 分】 【A】导管是否脱出气管 【此项为本题正确答 案】 【B】导管是否被血液阻塞 【C】导管是否打折 【D】麻醉机故障 【E】以上都不是 本题思路： (2).如不及时发现，下列不可能出现的是【score:2 分】 【A】窒息 【B】PaCO2 下降 【此项为本题正确答案】 【C】缺氧 【D】二氧化碳蓄积 【E】心跳停止 本题思路：[解析] 小儿气管插管时声门下距离较 短，加上扁桃体切除术中操作影响，容易导致气管脱 出。如发现不及时，可致窒息、缺氧、二氧化碳蓄积 甚至心跳停止。 男，38 岁。消瘦、乏力、怕热、手颤 2 个月，夜间 突然出现双下肢软瘫，急诊查体：神志清，血压 140/80mmHg，心率 108 次/分，律齐，甲状腺轻度增 大、无血管杂音。【score:6 分】 (1).导致患者双下肢软瘫的直接原因可能是 【score:2 分】 【A】脑栓塞 【B】运动神经元病 【C】重症肌无力 【D】呼吸性碱中毒 【E】血钾异常 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为明确诊断，应首先进行的检查项目是 【score:2 分】 【A】头颅 CT、血糖测定 【B】肌电图及血电解质测定 【C】胸部 CT 及血抗乙酰胆碱受体抗体测定 【D】血气分析及血电解质测定 【E】血电解质测定及甲状腺功能测定 【此项为 本题正确答案】 本题思路： (3).此患者的急诊处理应【score:2 分】 【A】螺内酯(安体舒通)治疗 【B】纠正电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 【C】静脉滴注氯化钾及胰岛素 【D】溴吡斯的明和皮质激素治疗 【E】脱水降颅压治疗 本题思路：[解析] 患者有消瘦、乏力、怕热、手颤 等甲亢症状，查体甲状腺轻度增大，提示患者可能是 一甲亢患者；夜间突然出现双下肢软瘫，神志清，血 压 140/80mmHg，心率 108 次/分，律齐，最大可能是 甲亢伴随的低钾型周期性麻痹。 患者，女，45 岁。因“胆囊结石”在硬膜外麻醉下 行“胆囊切除术”。既往有肾盂肾炎病史，术前肾功 能检查未见异常，术后行硬膜外患者自控镇痛术，配 方如下：0.15%丁哌卡因 150ml 内含吗啡 10mg，氟哌 利多 5mg。术后第 1 天出现少尿，排尿困难。 【score:6 分】 (1).最可能的原因是【score:2 分】 【A】急性肾衰 【B】尿潴留 【此项为本题正确答案】 【C】血容量不足 【D】局麻药引起膀胱麻痹 【E】肾盂肾炎急性发作 本题思路： (2).在行硬膜外自控镇痛术治疗中，低浓度时能产生 感觉神经与运动神经分离阻滞的局部麻醉药是 【score:2 分】 【A】盐酸利多卡因 【B】盐酸丁卡因 【C】盐酸丁哌卡因 【D】盐酸罗哌卡因 【此项为本题正确答案】 【E】碳酸利多卡因 本题思路： (3).下列麻醉药，其 pH＞7.0 的是【score:2 分】 【A】盐酸利多卡因 【B】盐酸丁卡因 【C】盐酸丁哌卡因 【D】盐酸罗哌卡因 【E】碳酸利多卡因 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 尿潴留为硬膜外吗啡镇痛常见的 并发症。罗哌卡因在低浓度时具有感觉与运动分离阻 滞的特点。碳酸利多卡因 pH＞7.0，弥散性能更好。 患者，女，65 岁。因右股骨颈骨折入院在硬膜外麻 醉下行切开复位内固定术。既往有高血压、糖尿病病 史，自述平时服用利血平，血压控制在 110～ 150/70～90mmHg,，麻醉效果佳，术中患者突然出现 大汗、颤抖、软弱无力、心悸等症状。【score:4 分】 (1).患者出现上述症状的原因可能是【score:2 分】 【A】低血压 【B】二氧化碳潴留 【C】低血糖 【此项为本题正确答案】 【D】局麻药中毒 【E】高渗性非酮症高血糖 本题思路： (2).为了进一步确诊，你认为最需要做的检查是 【score:2 分】 【A】头颅 CT 【B】血压 【C】血糖 【此项为本题正确答案】 【D】ECG 【E】体温 本题思路：[解析] 患者有糖尿病史，老年患者术前 禁食，术中易出现低血糖反应，临床症状符合低血糖 的临床表现，检测血糖可以确诊。 患者，女，59 岁。慢性胆囊炎、胆石症急性发作。 既往高血压、冠心病 10 年，ECG 示冠状动脉供血不 足，心率 66 次/分，血压 185/100mmHg。拟行胆囊切 除加胆总管探查 T 形管引流术。【score:6 分】 (1).该患者采用的最佳麻醉方法是【score:2 分】 【A】局麻加强化 【B】连续硬膜外阻滞 【C】腰麻 【D】气管内插管麻醉 【此项为本题正确答案】 【E】针刺麻醉 本题思路： (2).术中处理胆囊时突然出现心率减慢、室性期前收 缩二联律，首先应想到【score:2 分】 【A】胆心反射 【此项为本题正确答案】 【B】缺氧 【C】高二氧化碳血症 【D】手术刺激了心脏 【E】低血压 本题思路： (3).以下处理，不恰当的是【score:2 分】 【A】术前给予阿托品 【B】减少气管插管反应 【C】控制术中高血压 【D】麻醉前给予吗啡缓解术前疼痛 【此项为本 题正确答案】 【E】用硝酸甘油治疗心肌缺血 本题思路：[解析] 连续硬膜外阻滞是胆道手术常用 的麻醉方法之一。胆道手术也常选择全身麻醉，尤其 适合于高龄、高危以及伴有心肺功能不全的患者，以 保证患者的氧供和防止二氧化碳蓄积。胆囊、胆道部 位迷走神经分布密集，在游离胆囊床、胆囊颈和探查 胆总管时，可发生胆心反射。吗啡、芬太尼可引起胆 总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，且不能被阿托品 解除，故麻醉前应禁用。 患者，老年女性。既往体健，四肢麻木半年。自觉走 路有踏棉感，行走时双下肢无力明显。患者发病以来 未行特殊检查。【score:8 分】 (1).根据患者症状，考虑其属于【score:2 分】 【A】颈型颈椎病 【B】神经根型颈椎病 【C】脊髓型颈椎病 【此项为本题正确答案】 【D】椎动脉型颈椎病 【E】混合型颈椎病 本题思路： (2).该患者查体不可能出现的阳性体征是【score:2 分】 【A】四肢肌张力增高 【B】出现感觉减退平面 【C】双上肢肌无力明显 【D】Hoffmann 征阳性 【E】腹壁反射增强 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).若想明确诊断，该患者首选检查为【score:2 分】 【A】颈椎 X-ray 【B】颈椎 CT 【C】颈椎 MRI 【此项为本题正确答案】 【D】颈部动脉多普勒 【E】颈椎三维 CT 本题思路： (4).该患者明确诊断后首选考虑的治疗方式为 【score:2 分】 【A】改变不良体位，调整姿势 【B】药物治疗，包括脱水，营养神经，活血化瘀 等综合治疗 【C】颈椎牵引治疗 【D】神经阻滞治疗 【E】手术治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 脊髓型颈椎病多表现为患者四肢 麻木，出现踏棉感并出现行走时缓慢，无力，及双下 肢协调差，上肢可一侧或两侧出现麻木疼痛等不适。 查体可发现四肢肌张力增高，上肢的典型症状是肌无 力和肌萎缩，皮肤的感觉平面检查可提示脊髓真正受 压的平面。Hoffmann 征阳性，Babinski 征等亦可以 表现为阳性。腹壁反射，提睾反射等可减弱或消失。 此时行颈椎 MRI 检查可见颈椎退变，椎间盘突出或黄 韧带肥厚等原因造成脊髓变性进而明确诊断。 青年女性，从事编辑工作 5 年，颈肩部酸胀不适 2 年 余。患者自觉近来症状加重，头颈部如何放置都出现 酸胀不适，严重时可出现颈椎活动明显受限。 【score:8 分】 (1).根据患者发病特点考虑诊断为【score:2 分】 【A】脊髓型颈椎病 【B】颈型颈椎病 【此项为本题正确答案】 【C】神经根型颈椎病 【D】枕大神经痛 【E】落枕 本题思路： (2).该患者可能的阳性体征是【score:2 分】 【A】颈椎牵引试验阳性 【B】神经根牵拉试验阳性 【C】棘突间及椎旁有压痛 【此项为本题正确答 案】 【D】Hoffmann 征阳性 【E】单侧上肢肌力减弱 本题思路： (3).若该患者行颈椎 MRI 检查，可能出现的异常为 【score:2 分】 【A】颈椎间盘突出 【B】颈椎黄韧带肥厚 【C】颈椎生理曲度变直或反曲 【此项为本题正 确答案】 【D】颈椎脊髓信号改变 【E】颈椎骨质增生明显 本题思路： (4).该患者不需要的治疗方式为【score:2 分】 【A】注意休息，适当活动颈椎 【B】改变生活与工作中的不良姿态及体位，调整 姿势 【C】必要时可行药物辅助治疗 【D】急性期需要行手术治疗 【此项为本题正确 答案】 【E】物理治疗 本题思路：[解析] 颈型颈椎病多发于青中年患者， 因工作或生活中不良体位诱发。主要表现为头颈肩部 酸胀疼痛不适，休息后可缓解。影像学检查可见颈椎 生理曲度异常或颈椎椎间关节不稳等改变，无明显椎 间盘突出。理疗或改变不良姿势即可改善症状。 男性，40 岁。腰痛伴右下肢放射痛 2 个月，反复发 作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查 体右直腿抬高试验 40 度阳性，加强试验阳性，X 线 片示 L 4 ～L 5 椎间隙变窄。【score:6 分】 (1).其最可能的诊断为【score:2 分】 【A】急性腰扭伤 【B】腰 3 横突综合征 【C】腰椎管狭窄症 【D】腰椎间盘突出症 【此项为本题正确答案】 【E】梨状肌综合征 本题思路： (2).其右下肢麻木的区域可能为【score:2 分】 【A】小腿外侧或足背 【此项为本题正确答案】 【B】大腿前侧 【C】小腿前内侧 【D】小腿后侧及足底 【E】臀部及大腿后侧 本题思路： (3).对诊断有定位定性意义的检查方法是【score:2 分】 【A】X 线片 【B】CT 【此项为本题正确答案】 【C】心功能检查 【D】核素扫描 【E】超声 本题思路：[解析] 患者腹压增高，直腿抬高试验阳 性，加强试验阳性，结合椎间隙变窄，应诊断腰椎间 盘突出症。L 4～5 椎间盘突出常压迫 L 5 神经根，L 5 神经根支配小腿前外侧皮肤感觉。腰椎间盘突出症定 位定性需 CT 或 MR 检查。 男性，重体力劳动工人。腰腿痛，并向左下肢放散， 咳嗽，喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左 倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消 瘦症状。【score:6 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】腰肌劳损 【B】腰椎管狭窄症 【C】腰椎间盘突出症 【此项为本题正确答案】 【D】强直性脊柱炎 【E】腰椎结核 本题思路： (2).如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射 弱，病变的节段应考虑是【score:2 分】 【A】腰 1～腰 2 【B】腰 2～腰 3 【C】腰 3～腰 4 【D】腰 4～腰 5 【E】腰 5～骶 1 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果病史 2 年，并逐年加重，已严重影响生活及 工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是【score:2 分】 【A】理疗 【B】按摩 【C】牵引 【D】用药 【E】手术 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者腹压增高，直腿抬高试验阳 性，并有腰椎侧弯，考虑腰椎间盘突出症。足趾跖屈 力及跟腱反射弱，是骶 1 神经根受压所致，骶 1 神经 根受压常由于腰 5～骶 1 间盘突出引起。如果出现严 重并发症应手术治疗。 女性，46 岁。不明原因出现右手第四、五指刺痛， 屈指无力，夹纸试验阳性，手内在肌萎缩，Tinel 征 阳性。【score:4 分】 (1).最有可能的诊断是【score:2 分】 【A】前臂动脉硬化 【B】肘尺管综合征 【此项为本题正确答案】 【C】胸廓出口综合征 【D】腕管综合征前臂动脉硬化 【E】桡管综合征 本题思路： (2).该患者的最佳治疗方法是【score:2 分】 【A】封闭治疗 【B】理疗 【C】按摩 【D】针灸 【E】手术治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 典型的肘尺管综合征症状，出现 手内在肌萎缩应尽快手术治疗。 男性，60 岁。腰腿疼痛 6 年，近 3 月来加重，步行 约 150 米，即出现双下肢酸麻无力，蹲坐休息几分钟 后即缓解，再继续行走 150 米，又出现上述症状，骑 自行车正常。直腿抬高试验阴性。X 线片示：腰椎骨 质增生明显。【score:8 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】腰椎管狭窄症 【此项为本题正确答案】 【B】腰椎间盘突出症 【C】慢性腰肌劳损 【D】腰椎结核 【E】棘间韧带损伤 本题思路： (2).该患者确诊应行的检查方法是【score:2 分】 【A】超声 【B】脑脊液穿刺 【C】腰椎 CT 【此项为本题正确答案】 【D】核素扫描 【E】椎间盘造影 本题思路： (3).该患者近 3 个月出现间歇性跛行，应与下列疾病 相鉴别的是【score:2 分】 【A】腰椎间盘突出症 【B】血栓闭塞性脉管炎 【此项为本题正确答 案】 【C】下肢动脉硬化症 【D】雷诺综合征 【E】慢性腰肌劳损 本题思路： (4).如果患者 CT 检查示后纵韧带骨化，椎管矢状径 10mm，最佳治疗方案是【score:2 分】 【A】牵引治疗 【B】推拿按摩 【C】硬膜外阻滞 【D】射频椎间盘消融术 【E】手术椎管减压 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者出现间歇性跛行，腰部退 变，首先考虑腰椎管狭窄症。CT 或 MR 可提供影像学 诊断。血栓闭塞性脉管炎也发生在老年人，也有间歇 性跛行。椎管有骨性狭窄应手术椎管减压。