医学考试-重症医学相关专业知识-6 32页

重症医学相关专业知识-6 (总分：18.50，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：6，score:9 分) 患者男性，47 岁，既往体健。本次因“皮肤黄染伴 乏力 7 天，神志改变 3 天”入院。查体：神志朦胧， 全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下 未触及。血总胆红素 382μmol/L，结合胆红素 275μmol/L，ALT 582U/L，凝血酶原活动度 30%，乙 肝表面抗原(+)。【score:1.50】 (1).患者发生肝衰竭的机制是 • 【A】体液免疫介导的免疫性肝损伤 • 【B】细胞免疫介导的免疫性肝损伤 • 【C】细胞因子过度激活 • 【D】细胞代谢紊乱 • 【E】以上都有可能 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据题干判断患者为急性肝衰 竭，乙肝病毒所致可能性最大。病毒所致急性肝衰竭 发病机制归纳起来为 2 次攻击和 3 个环节。第 1 次攻 击是原发性肝损伤，指由体液免疫、细胞免疫介导的 免疫性肝损伤和多种病毒混合感染、病毒基因变异等 导致肝损伤进而肝衰竭(第 1 环节)。第 2 次攻击是继 发性肝损伤，包括细胞因子过度激活和细胞代谢紊乱 (第 2、3 环节)。 (2).患者如出现阵发性抽搐，扑翼样震颤(-)，脑电 图示极慢 δ 波，则属于 • 【A】无肝性脑病 • 【B】肝性脑病一期 • 【C】肝性脑病二期 • 【D】肝性脑病三期 • 【E】肝性脑病四期 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据意识障碍程度、神经系统表 现及脑电图改变，将肝性脑病分为四期。各期特点如 下：一期：又称前驱期，主要表现为轻度性格改变， 举止反常。一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异 常。二期：又称昏迷前期，主要表现为精神错乱、意 识模糊。常有扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增 高，脑电图检查出现异常慢波。三期：又称昏睡期， 主要表现为昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有 扑翼样震颤、腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图 有明显的慢波。四期：又称昏迷期，主要表现为昏 迷，不能唤醒。一般无扑翼样震颤，反射消失。脑电 图出现 δ 波。患者出现昏迷、阵发性抽搐、癫痫样 发作、扑翼样震颤(一)、生理反射消失，脑电图示极 慢 δ 波，则属肝性脑病四期。 (3).对患者意识障碍治疗不利的措施是 • 【A】血氨增高宜用谷氨酸钠 • 【B】肥皂水灌肠 • 【C】限制蛋白质饮食 • 【D】口服新霉素 • 【E】躁动不安时禁用吗啡类药物 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 肝性脑病的常见诱因如进食过量 的蛋白质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿 和大量的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并 感染等。肝性脑病宜用偏酸性的液体灌肠，而肥皂水 为碱性液体，故选 B。 患者男性，45 岁，因“车祸致头、胸部多处外伤 1 天”住院。查体：神志浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻 及少许湿啰音，左侧胸腔闭式引流，腹软，全腹无压 痛、反跳痛，肠鸣音正常。血白细胞 24×109/L，中 性粒细胞 94%，血红蛋白 10g/L。头部 CT 提示蛛网膜 下腔出血，胸部 CT 提示左侧血气胸。 【score:1.50】 (1).入院经治疗后患者出现腹泻、腹胀等胃肠功能紊 乱症状，如考虑肠功能障碍，与下述哪种疾病所致的 肠功能障碍属于同一类型 • 【A】短肠综合征 • 【B】放射性肠炎 • 【C】克罗恩病 • 【D】休克 • 【E】肠梗阻 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 目前认为肠功能障碍可分为 3 型：①功能性小肠长度绝对减少型，如短肠综合征； ②小肠实质广泛损伤型，如放射性肠炎、炎性肠病所 致肠功能障碍、各种原因所致肠外瘘、肠梗阻；③以 肠黏膜屏障功能损伤为主伴消化吸收功能障碍，如严 重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。 (2).下述与患者出现肠功能障碍最不相关的是 • 【A】肠系膜血流减少 • 【B】肠道菌群失调 • 【C】肠内营养 • 【D】电解质紊乱 • 【E】使用镇静剂 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 重症患者胃肠功能障碍的常见原 因有腹腔内感染、出血，电解质紊乱，肠道菌群紊 乱，颅内压增高，镇静剂、抗胆碱类等药物使用，创 伤、脓毒症性肠系膜血流减少等。一般情况下肠内营 养对维持正常的胃肠功能发挥重要作用，可以减少 (减轻)肠功能障碍的发生，故选 C。 (3).该患者发生肠功能障碍的病理基础改变是 • 【A】肠黏膜水肿 • 【B】菌群紊乱 • 【C】肠黏膜缺血、缺氧 • 【D】消化酶活力下降 • 【E】以上都是 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肠黏膜结构改变，如上皮细胞脱 落，细胞间紧密连接松弛，肠道通透性增加；肠系膜 血流减少，肠黏膜缺血、缺氧；消化酶活力减弱；肠 黏膜水肿；菌群紊乱等，均是重症患者发生胃肠功能 障碍的病理基础。 患者男性，67 岁，因“心悸伴呼吸费力 2 天”入 院。查体：心率 120 次/分，心房颤动，血压 110/60mmHg，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底可闻及细 小湿啰音，双下肢轻度水肿。【score:1.50】 (1).该患者呼吸费力的原因首先考虑 • 【A】肺部感染 • 【B】心功能不全 • 【C】肾功能不全 • 【D】心律失常 • 【E】贫血 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者呼吸费力并出现快速心房颤 动、肺底细小湿啰音，首先考虑心功能不全。 (2).患者经强心、利尿治疗，呼吸费力未见缓解，为 了解心脏功能情况，最合适的检查指标是 • 【A】MAP • 【B】CO • 【C】SVR • 【D】DO2 • 【E】SaO2 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 心排出量(CO)指每分钟内心脏将 血液泵到周围循环的量，用温度稀释法测定的 CO 结 果实际上是右室输出量，其大小受心肌收缩力、心脏 的前负荷、后负荷及心率 4 个因素的影响。 (3).追问病史患者近 2 日尿量有减少，临床上确定 24 小时内少尿的依据是 • 【A】＜100ml • 【B】＜200ml • 【C】＜300ml • 【D】＜400ml • 【E】＜500ml 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 正常人尿量为 1000～ 2000ml/24h，平均 1500ml/24h。24 小时尿量少于 400ml 或每小时尿量持续少于 17ml 为少尿，24 小时 尿量少于 100ml 为无尿，24 小时尿量多于 2500ml 为 多尿。 患者女性，60 岁，体重 50kg，因急性上消化道出血 行胃镜检查，在检查后突发胸痛，心电图发现为前壁 心肌梗死而入住 ICU，患者全身冰凉，发绀以及尿量 减少。查体：HR 110 次/分，BP 119/66mmHg，R 27 次/分。置入漂浮导管发现 CVP 6mmHg，PAP 36/16mmHg，PAWP 10mmHg，CO 3.1L/min。动脉血气 分析：pH 7.37，PaCO235mmHg，PaO265mmHg， SaO291%，SvO251%。 Hb 8.2g/dl。【score:1.50】 (1).混合静脉血氧饱和度(SvO2)代表的是全身组织水 平氧供和氧耗的平衡，一般临床上其参考范围是 • 【A】0.51～0.62 • 【B】0.63～0.74 • 【C】0.73～0.85 • 【D】0.81～0.90 • 【E】0. 65～0.75 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 正常 SvO2 为 0.73～0.85，本例已 明显降低。 (2).该患者在置入肺动脉漂浮导管时，已出现心房内 的波形，再次推进 20cm 仍未见波形改变，此时将如 何操作 • 【A】继续缓慢前进 • 【B】缓慢撤回导管后再前进 • 【C】可把导管退出，并用热水冲洗，以软化导 管后再进入 • 【D】快速撤回导管以防造成心律失常 • 【E】不退导管，但需旋转变化导管位置后再前 进 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 导管在心房或心室向前推进 15cm 以上仍无压力波形改变时，需考虑导管打圈或缠绕， 应缓慢撤回导管后再前进。若多次不能进入，可退回 导管，用冰生理盐水冲洗导管，增加导管硬度后再进 入。 (3).根据患者目前的指标，为了增加氧气的输送，下 面哪一项处置的效果最好 • 【A】补充晶体液使 PAWP 回到 16mmHg • 【B】输血使 Hb 升到 10g/dl • 【C】使用多巴酚丁胺使 CO 回到 4.0L/min • 【D】增加 FIO2 使得 PaO2 升至 90mmHg • 【E】利尿使尿量达 30ml/h 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 对于临床上危重患者来说，适当 的氧输送是相当重要的，DO2=[PaO2×0 分 3+(Hb g/dl×SaO2×1.34ml/g)]×CO L/min×10dl/L，其中 0 分 3 是氧的溶解系数，1.34 是 1g 完全饱和的血红 蛋白可携带的氧气体积，最后乘以 10 可以将单位变 为 ml/min。就此患者而言，增加 PaO2 对 DO2 影响不 大，因为它还要乘以 0 分 3，如果增加 Hb 至 10，则 DO2 会增加，但增加 CO 时 DO2 增加更明显，所以增加 CO 对此患者来说益处最大，而只有多巴酚丁胺可以 增加 CO，故选 C。 患者女性，65 岁，原有糖尿病、肾结石病史。因尿 急、尿痛、发热 3 天入院，查血压 70/50mmHg，四肢 湿冷，拟诊尿路感染、感染性休克。【score:1.50】 (1).经补液升压治疗，患者血压虽上升，但四肢仍湿 冷，值班医师欲测胃黏膜 pHi 了解组织缺氧情况，需 排除的禁忌证不包括 • 【A】6 个月前有胃出血病史 • 【B】颌面部创伤 • 【C】气管食管瘘 • 【D】严重的凝血功能障碍 • 【E】严重的食管静脉曲张 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 新近的食管或胃出血才是胃黏膜 pHi 测定的禁忌证。 (2).患者测定的 pHi 为 7.25，对此测定结果无影响 的因素是 • 【A】标本中混入空气 • 【B】分析时间延迟 • 【C】口服硫糖铝 • 【D】十二指肠反流 • 【E】测量时喂食 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胃肠张力计测定 pHi 受多方面因 素的影响，包括技术性因素和药物、食物、疾病的影 响。前者如标本中混入空气、导管内平衡用液体量不 准确和分析时间延迟等，后者如十二指肠反流、胃液 太酸、测量时喂食等，但口服硫糖铝对测量结果无影 响。 (3).除 pHi 外，氧代谢监测尚有多个指标，对各指标 意义评价不正确的是 • 【A】传统的监测指标，如心率、血压、神志、 尿量可以反映患者的氧代谢状态，但敏感性不 高，不能早期反映组织缺氧 • 【B】在正常情况下，随着 DO2 发生下降时，VO2 随之下降 • 【C】当 DO2 不能满足组织氧需时可出现 SvO2 或 ScvO2 下降，可作为早期反映组织缺氧的指标 • 【D】在严格意义上，血乳酸不能完全代表组织 缺氧 • 【E】碱缺失和患者的预后密切相关，其值越 低，多脏器功能不全的发生率、病死率就越高 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 在正常情况下，随着 DO2 发生下 降时，由于氧摄取率的变化，VO2 保持不变，只有当 DO2 下降到一定程度时，VO2 随之发生变化。 患者女性，67 岁，原有糖尿病病史，因腹痛、腹泻 伴发热 3 天入院，血压 75/50mmHg，四肢湿冷，心率 110 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底有湿啰 音，中上腹有压痛。【score:1.50】 (1).入院时患者动脉血气分析示 BE 为-8mmol/L，其 碱缺失程度为 • 【A】轻度 • 【B】中度 • 【C】重度 • 【D】危重度 • 【E】不能根据单-BE 值分度，应结合乳酸等指 标 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] BE 负值加大，称碱缺失，表示代 谢性酸中毒，分为：轻度(-5～-2mmol/L)、中度(- 15～-5mmol/L)、重度(＜-15mmol/L) (2).患者入住 ICU 后予以置入光导纤维肺动脉导管直 接测定 SvO2，可能影响测定结果准确性的因素有 • 【A】导管位置不当 • 【B】导管尖血块形成 • 【C】异常血红蛋白增多 • 【D】血液过度稀释 • 【E】以上均有可能 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] SvO2 受众多因素影响，除导管位 置不当、导管尖血块形成、异常血红蛋白增多、血液 过度稀释外，尚包括 SvO2 过低、pH 等的影响。 (3).患者入院时测血乳酸为 5mmol/L，经补液升压治 疗 2 天后，患者血压回升，四肢回暖，尿量每小时 60ml，肝功能在正常范围，此时测血乳酸为 10mmol/L，较前升高，其原因最有可能是 • 【A】休克加重 • 【B】血压回升但组织灌注仍差 • 【C】“洗出现象” • 【D】实验室检查误差 • 【E】出现乳酸酸中毒并发症 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血乳酸水平反映的是其生成和清 除之间的平衡状态，在严重的外周循环不良状态时， 乳酸可因蓄积在组织中难以进入循环，而表现血乳酸 水平正常，一旦循环改善，血乳酸水平反而增加，这 种现象称为“洗出现象”。 二、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：7，score:9.50) • 【A】主动脉内球囊反搏 • 【B】利多卡因 • 【C】同步电复律 • 【D】冠状动脉旁路移植术 • 【E】非同步电复律 【score:1.50】 (1).急性心肌梗死伴短阵室性心动过速应使用 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性心肌梗死突然出现心室颤动应使用 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).急性心肌梗死血压低，使用血管活性药物后仍 低，应使用【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死后最适宜使用利多 卡因治疗室性心律失常，但当出现心室颤动时，死亡 率高，应紧急采用非同步电复律。心肌梗死后血压 低，维持不了 90/60mmHg 的基本血压灌注，应及时采 取主动脉内球囊反搏术，注意使用肝素抗凝，监测血 小板、APTT 等变化。 • 【A】心泵机制 • 【B】胸泵机制 • 【C】电除颤 • 【D】脑复苏 • 【E】心肺复苏 【score:1.50】 (1).在胸外按压周期中，左心室仅是从肺内血液被挤 出而进入主动脉的“过道”，并无泵血作用 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).一旦按压放松，胸廓恢复原位，左右心室内压降 低，瓣膜开放，而心室得到血液充盈【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).胸外按压导致胸骨下陷，左右心室在胸骨与脊柱 之间受到挤压，室内压增高而房室瓣膜关闭，从而左 右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉，形成体 循环和肺循环【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】血压升高 • 【B】心电图异常 • 【C】PCWP 升高 • 【D】心脏增大 • 【E】肺部啰音 【score:1 分】 (1).左心衰竭时必有【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性肺栓塞时可能会出现【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】氧合指数≤200 • 【B】PaO256mmHg，PaCO270mmHg • 【C】PaO278mmHg，PCWP＞18mmHg • 【D】通气/血流=0.8 • 【E】肺顺应性下降，VD/VT 增加，有气流阻塞 【score:1.50】 (1).急性呼吸窘迫综合征【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性左心衰竭【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】急性肝衰竭 • 【B】亚急性肝衰竭 • 【C】慢性肝衰竭 • 【D】慢加急性肝衰竭 • 【E】慢加亚急性肝衰竭 【score:1.50】 (1).起病急，发病 6 周出现肝衰竭综合征的是 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).患者有肝硬化病史 3 年，平素肝功能正常。3 天 前突发呕血后出现神志不清，全身皮肤黄染，散在出 血点，凝血酶原时间明显延长，该患者属于 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).病理表现为肝体积缩小，肝细胞变性、坏死，假 小叶形成的是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据病情发展速度分：发病 2 周 内出现肝衰竭的称急性肝衰竭；2～26 周内的为亚急 性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现急性(亚急性)肝功 能失代偿的称为慢加急性(亚急性)肝衰竭；在肝硬化 基础上出现肝功能进行性减退的慢性肝功能失代偿的 称为慢性肝衰竭。根据病理学改变分：急性肝衰竭肝 脏体积明显缩小，肝细胞大片坏死，再生不明显，有 大量炎症细胞浸润；亚急性肝衰竭肝脏体积缩小，肝 细胞大片坏死，结节状再生，有明显炎症细胞浸润； 慢加急性肝衰竭表现为在慢性肝炎病理特点的基础上 出现大片或亚大片新鲜的肝实质坏死；慢性肝衰竭主 要为肝硬化的病理表现，肝体积缩小，肝细胞排列紊 乱，可有变性、坏死，假小叶形成，小胆管增生显 著。 • 【A】血压 • 【B】CVP • 【C】尿量 • 【D】防止 MODS • 【E】乳酸 【score:1 分】 (1).能初步判定休克原因的指标是【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).休克早期，哪项指标较早出现异常 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： • 【A】咪达唑仑 • 【B】丙泊酚 • 【C】芬太尼 • 【D】吲哚美辛 • 【E】氟哌啶醇 【score:1.50】 (1).具有抗焦虑和顺行性遗忘作用的是 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).具有抗惊厥和扩张支气管平滑肌作用的是 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).具有镇痛和呼吸抑制作用的是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 苯二氮[*]类通过与中枢神经系统 内 GABA 受体相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦 虑和顺行性遗忘作用。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊 厥作用，还能直接扩张平滑肌。芬太尼属阿片类药 物，具有镇痛作用，其主要副作用是引起呼吸抑制、 血压下降和胃肠蠕动功能减弱。