医学考试-神经内科主治医师模拟题2018年(6) 24页

神经内科主治医师模拟题 2018 年(6) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：30，score:100 分) 1.血栓形成性脑梗死的分类有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据发病后随时间演变的规律，可分为： ①可逆性缺血性神经功能缺损，多在 3 周之内神经功 能障碍好转，不留后遗症；②完全性卒中，发病 6 小 时内症状达高峰，预后较差；③进展性卒中，发病后 24 小时症状逐渐加重，可持续数日。 依据血栓形成部位不同，患者可出现相应动脉支配区 域的神经功能障碍：①颈内动脉闭塞综合征；②大脑 中动脉闭塞综合征；③大脑前动脉闭塞综合征；④大 脑后动脉闭塞综合征；⑤椎-基底动脉闭塞综合征； ⑥分水岭脑梗死。 2.血栓形成性脑梗死的病理过程是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：早期脑组织改变不明显，肉眼可见的变化 在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀、软化， 灰白质分界不清。镜下可见神经元出现急性缺血性改 变，肉皱缩、深染及炎细胞浸润等，胶质细胞破坏， 神经轴突和髓鞘崩解，小血管坏死，周围有红细胞渗 出和组织间液的积聚。在发病后的 4～5 日脑水肿达 高峰，7～14 日脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，3～4 周 后，小的梗死灶可被肉芽组织所取代，形成胶质瘢 痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周围由增生的胶质 纤维包裹，变成中风囊。 3.脑缺血后对神经细胞有保护作用的药物有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓 效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏有说服力的 大样本临床观察资料。常用的有依达拉奉、胞二磷胆 碱、都可喜、脑复康、钙通道拮抗药等。 4.脑缺血性病变的临床病理分期是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑缺血性病变的临床病理分期如下：超早 期(1～6 小时)，急性期(6～24 小时)，坏死期(24～ 48 小时)，软化期(3 日至 3 周)，恢复期(3～4 周 后)。 5.脑缺血损伤的主要病理生理改变包括哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出 现电位变化，20～30 秒后大脑皮质的生物电活动消 失，30～90 秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。 脑动脉血流中断持续 5 分钟，神经细胞就会发生不可 逆性损害，出现脑梗死。上述变化是一个复杂的过 程，称为缺血性级联反应。 6.什么是脑缺血半暗带，其特征是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的 缺血半暗带组成。缺血半暗带的脑血流处于电衰竭与 能量衰竭之间，局部脑组织存在大动脉残留血流和侧 支循环，故脑缺血程度较轻，仅功能缺损，具有可逆 性。 7.什么是脑缺血的再灌注损伤? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑缺血的再灌注损伤是指脑梗死区域血流 再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理 应得到恢复，但由于存在再灌注时间窗，脑血管再通 超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注 损伤。 8.颈内动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：颈内动脉闭塞的临床症状包括：患侧单眼 黑朦，或患侧 Horner 征(因颈上交感神经节后纤维受 损)；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉 或大脑中动脉、前动脉缺血)；优势半球病变时可有 失语，非优势半球受累可出现体象障碍。 9.大脑中动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)主干闭塞：出现对侧中枢性面舌瘫和 偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；可有不同程度的 意识障碍；优势半球受累还可出现失语，非优势半球 受累可出现体象障碍。 (2)皮层支闭塞：①上分支闭塞可出现病灶对侧偏瘫 和感觉缺失，Broca 失语(优势半球)或体象障碍(非 优势半球)；②下分支闭塞可出现 Wernicke 失语、命 名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。 (3)深穿支闭塞：①对侧中枢性上下肢均等性偏瘫， 可伴有面舌瘫；②对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对 侧同向性偏盲；③优势侧半球病变可出现皮质下失 语。 10.大脑前动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)主干闭塞：前交通动脉以后闭塞时额 叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中 央小叶受累小便不易控制，对侧出现强握、摸索及吸 吮反射等额叶释放症状。若前交通动脉以前大脑前动 脉闭塞时，由于有对侧动脉的侧支循环代偿，不一定 出现症状。如果双侧动脉起源于同一主干，易出现双 侧大脑前动脉闭塞，出现淡漠、欣快等精神症状、双 侧脑性瘫痪、大小便失禁、额叶性认知功能障碍。 (2)皮层支闭塞：①对侧下肢远端为主的中枢性瘫 痪，可伴感觉障碍；②对侧肢体短暂性共济失调、强 握反射及精神症状。 (3)深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻 瘫。 11.大脑后动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)主干闭塞：对侧同向性偏盲、偏瘫及 偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读 症。 (2)皮质支闭塞：①因侧支循环丰富而很少出现症 状，仔细检查可发现对侧同向性偏盲或象限盲，伴黄 斑回避；双侧病变可有皮质盲；②顶枕动脉闭塞可见 对侧偏盲，可有不定型光幻觉痫性发作，主侧半球受 累还可出现命名性失语；③距状动脉闭塞出现对侧偏 盲或象限盲。 (3)深穿支闭塞：①丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑 综合征，患侧小脑性共济失调、肢体意向性震颤、短 暂的舞蹈样不自主运动、对侧面部感觉障碍；②丘脑 膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征，对侧感觉障碍(深 感觉为主)，以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫和 不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外 系症状；③中脑支闭塞出现 Weber 综合征，同侧动眼 神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；④Benedikt 综合征， 同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。 12.椎动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小 脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、 消化道出血、昏迷、高热等。常因病情危重死亡。 13.基底动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出 现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、共济失调、 瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等。 常因病情危重死亡。 (2)中脑梗死：①Weber 综合征，同侧动眼神经麻痹 和对侧偏瘫；②Benedikt 综合征，同侧动眼神经麻 痹，对侧肢体不自主运动；③Claude 综合征，同侧 动眼神经麻痹，对侧小脑性共济失调；④Parinaud 综合征，垂直注视麻痹。 (3)脑桥梗死：①Foville 综合征，同侧周围性面 瘫，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪；② Millard-Gubler 综合征，同侧面神经、外展神经麻 痹，对侧偏瘫；③Raymond-Cestlen 综合征，同侧小 脑性共济失调，对侧肢体及躯干深浅感觉障碍，同侧 三叉神经感觉和运动障碍，双眼向病灶对侧凝视；④ 闭锁综合征(locked-in syndrome)，双侧脑桥中下部 的腹侧基底部梗死。患者意识清楚，因四肢瘫痪、双 侧面瘫及球麻痹，故不能言语、不能进食、不能做各 种运动，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。 (4)基底动脉末端闭塞，出现基底动脉尖综合征(top of the basilarartery syndrome，TOB)。它是椎-基 底动脉供血障碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端 2 cm 内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉 顶端呈“干”字形的 5 条血管闭塞所产生的综合征。 常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、 脑干和小脑，出现眼部症状，意识行为异常，感觉运 动障碍等症状。 14.小脑后下动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Wallenberg 综合征(延髓背外侧综合征) 表现为眩晕，眼球震颤，吞咽困难，患侧软腭及声带 麻痹，共济失调，面部痛温觉障碍，Horner 综合 征，对侧偏身痛温觉障碍。 15.小脑前下动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：眩晕、呕吐、眼球震颤，肢体小脑性共济 失调；同侧周围性面瘫；同侧耳呜、耳聋；同侧面部 痛温觉障碍，对侧肢体及躯干痛温觉障碍；同侧 Horner 综合征；对侧偏瘫。 16.小脑上动脉闭塞的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Millard-Gubler 综合征：同侧面神经、 外展神经麻痹，对侧偏瘫；Benedikt 综合征：同侧 动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动；小脑综合征： 同侧肢体小脑性共济失调，小脑性语言，可有眼球震 颤、眩晕。 17.脑梗死急性期治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)超早期治疗：力争发病后尽早选用最 佳治疗方案。 (2)个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、 病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。 (3)整体化治疗：采取针对性治疗的同时，进行支持 疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及 时采取预防性干预。 18.哪些患者需要行急性脑梗死溶栓治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)年龄 18～80 岁。 (2)临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经 功能障碍(NIHSS＞4 分)。 (3)发病 3 小时以内(动脉溶栓 6 小时以内)。 (4)脑功能损害的体征持续存在至少 30 分钟，且治疗 前没有明显改善。 (5)患者或家属对溶栓的疗效或风险知情同意。 19.哪些患者不能行急性脑梗死溶栓治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CT 证实颅内出血。 (2)神经功能障碍非常轻微或迅速改善。 (3)发病超过上述时间窗或无法确定。 (4)伴有明确癫痫发作。 (5)既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病 史。 (6)最近 3 个月内有颅内手术、头外伤或脑卒中史； 最近 21 日内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出 血史；最近 14 日内有外科手术史；最近 7 天内有腰 椎穿刺或动脉穿刺史。 (7)有明显出血倾向：血小板计数＜100×10 9 /L； 48 小时内接受肝素治疗并且活化部分凝血酶时间 (APTT)高于正常值上限；近期接受抗凝治疗(如华法 林)并且 INR＞1.5。 (8)血糖＜2.7 mmol/L，收缩压＞180 mmHg 或舒张压 ＞100 mmHg 或需要积极的降压来达到要求范围。 (9)头颅 CT 显示低密度＞1/3 大脑中动脉供血区(大 脑中动脉区脑梗死患者)。 20.急性脑梗死溶栓治疗的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：溶栓治疗的主要并发症是脑梗死病灶继发 性出血或身体其他部位的出血。 21.什么是急性脑梗死治疗的时间窗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对经过严格选择的发病 3 小时内的急性缺 血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，发病时间 在 6 小时内可采用动脉溶栓(椎-基底动脉血栓可适当 放宽治疗时间窗)。 22.脑梗死如何超早期溶栓治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)尿激酶：100 万～150 万 IU，溶于生 理盐水 100～200 ml 中，持续静滴 30 分钟。 (2)rtPA：剂量为 0.9 mg/kg(最大剂量 90 mg)，先静 脉注射 10%(1 分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60 分 钟滴完。 23.什么是基底动脉尖综合征及其临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：基底动脉尖综合征是椎．基底动脉供血障 碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端 2 cm 内包括双 侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干” 字形的 5 条血管闭塞所产生的综合征。常由栓塞引 起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干和小 脑，出现眼部症状，意识行为异常，感觉运动障碍等 症状。 24.什么是分水岭梗死，其临床分型和特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指相邻血管供血区之间分水岭 区或边缘带的局部缺血引起的梗死，一般认为是由血 流动力学障碍所致。结合头颅 CT 可分为以下常见类 型：①皮质前型，是大脑前动脉与大脑中动脉供血区 的分水岭脑梗死，出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏 身感觉障碍；主侧病变可出现经皮质性运动性失语； 病灶位于额中回，可沿前后中央回上部呈带状前后走 行，可直达顶上小叶；②皮质后型，病灶位于顶骨、 枕骨、颞骨交界处，是大脑中动脉与大脑后动脉，或 大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支间的分水岭区； 以偏盲最常见；可有情感淡漠，记忆力减退和 Gerstmann 综合征；③皮质下型，是大脑前动脉、中 动脉、后动脉皮质支与深穿支或大脑前动脉回返支 (Heubner 动脉)与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭 区梗死。可出现纯运动性轻偏瘫和(或)感觉障碍、不 自主运动等。 25.什么是腔隙性脑梗死? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)是 指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死， 因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成 腔隙，占脑梗死的 20%～30%。 26.腔隙性脑梗死常见的临床综合征有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)纯运动性轻偏瘫：表现为一侧面部和 上下肢轻度无力，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能 缺失，多在 2 周之内开始恢复。病灶常位于内囊后 肢、脑桥基底或大脑脚。 (2)纯感觉性脑卒中：出现一侧偏身或局部感觉障 碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感；病变主 要位于对侧丘脑腹后外侧核。 (3)共济失调性轻偏瘫：病变对侧运动性轻偏瘫伴小 脑性共济失调，偏瘫下肢重于上肢(足踝尤为明显)， 共济失调不能用无力来解释。病变可位于 4 个部位： 放射冠和半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体 束)、内囊后肢及偏上处(影响颞桥束、枕桥束及锥体 束)、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上 1/3 与下 2/3 交界处。 (4)构音障碍-手笨拙综合征：表现为严重构音障碍、 吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫、手轻度无力及精 细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝 部。 (5)感觉运动性脑卒中：以偏身感觉障碍起病，再出 现轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近的内囊后肢 (丘脑内囊综合征)，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜 后动脉丘脑支闭塞所致。 (6)腔隙状态：多发性腔隙性梗死累及双侧锥体束， 出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束 征、类帕金森综合征和大小便失禁等。 27.栓塞性脑梗死的病因和发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据栓子来源，此病可分为以下 3 种。 (1)心源性：占脑栓塞的 60%～75%。最常见的疾病是 慢性心房颤动，风湿性心脏瓣膜病，心内膜炎赘生物 及附壁血栓脱落等。心肌梗死、心房黏液瘤、心脏手 术(瓣膜置换及心脏移植)、心脏导管、二尖瓣脱垂和 钙化，以及先天性心脏病——房室间隔缺损，来自静 脉的反常栓子也可成为栓子来源。 (2)非心源性：来源于主动脉弓及其发出大血管的动 脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、骨折或手术时脂 肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌 细胞、寄生虫及虫卵等也可成为栓子来源；颈动脉纤 维肌性发育不良；肺部感染、败血症可引起脑栓塞， 肾病综合征高凝状态也可发生脑栓塞。 (3)来源不明性：少数病例找不到栓子来源。 28.出血性脑梗死的分型和治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：出血性梗死病灶呈现点片状、小片状或融 合性大片出血。 治疗原则：血肿型出血性脑梗死及非血肿型有临床症 状加重者应停用抗凝药物；扩容、血液稀释应慎用； 经保守治疗无好转，血肿较大者可手术治疗；调整血 压到发病前一般水平；脑保护治疗；脑细胞活化剂； 全身支持、对症治疗；抗血小板聚集治疗宜停用；止 血药非必须使用。 29.基底节脑出血的临床特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：基底节脑出血约占脑出血的 70%，壳核出 血最常见，丘脑出血其次。 (1)壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所 致。突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏 盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有 失语；出血量大可有意识障碍，出血量小可仅表现纯 运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐。 (2)丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破 裂所致。可有对侧偏瘫、偏身感觉障碍；通常感觉障 碍较运动障碍突出；深浅感觉均有障碍，而深感觉障 碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻 尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应 性小瞳孔等；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑 或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质 强直等症状。 (3)尾状核头出血：也属基底节出血，较少见；临床 表现与蛛网膜下隙出血非常相似，可仅有头痛、呕吐 及轻度颈强直而无明显瘫痪，可有对侧中枢性面舌 瘫；或仅有头痛而在头颅 CT 检查时偶然发现。 30.脑干出血的临床特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑干出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之 间。大量出血(血肿＞5 ml)累及双侧被盖部和基底 部，常破入第四脑室，患者迅即进入昏迷、双侧针尖 样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热(持续 39℃以上，躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、 眼球浮动、四肢瘫痪和去皮质强直发作等，多在 48 小时内死亡。小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫 痪和共济失调性偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间 性眼肌麻痹。