【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷11 19页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 11 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:62 分) 患儿男，4 岁，声嘶 3 个月来诊，门诊就诊查电子喉 镜示声带前端淡红色、乳头状新生物，声带活动正 常。【score:14 分】 (1).此患儿首先考虑的诊断应是【score:2 分】 【A】喉血管瘤 【B】喉蹼 【C】喉乳头状瘤 【此项为本题正确答案】 【D】喉纤维瘤 【E】喉癌 本题思路：小儿喉乳头状瘤远较成人多见，10 岁以 下多见，且多集中于 4 岁以下。病史与体征皆支持此 诊断，故应选 C。 (2).入院后首选的治疗方案为【score:2 分】 【A】手术切除 【此项为本题正确答案】 【B】抗生素 【C】激素 【D】抗生素+激素 【E】雾化吸入 本题思路：小儿喉乳头状瘤目前尚无特效疗法，最常 用的是手术+免疫治疗，宜先在直接喉镜或支撑喉镜 下去除肿瘤，亦可用 CO 2 激光气化，但应注意保护 喉黏膜，故此问应选 A。 (3).患儿安静时呼吸平稳，活动后或哭闹时有气促及 吸气胸部软组织凹陷表现，此为几度呼吸困难 【score:2 分】 【A】一度 【此项为本题正确答案】 【B】二度 【C】三度 【D】四度 【E】正常 本题思路：此题考查考生对吸入性呼吸困难的分度的 掌握情况，应选 A。 (4).如果患儿出现三度呼吸困难，应进行哪项治疗 【score:2 分】 【A】面罩给氧 【B】加大激素用量 【C】抗生素 【D】先行气管切开术 【此项为本题正确答案】 【E】手术切除喉部病变 本题思路：此病例为因喉部肿瘤引起的喉阻塞，宜先 行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据不同病 因，给予相应治疗，故应选 D。 (5).患儿半年后复诊发现病变复发，应采取何种治疗 【score:2 分】 【A】加大激素用量 【B】抗生素+激素 【C】气管切开术 【D】部分喉切除术 【E】喉镜下喉部病变切除或喉裂开术 【此项为 本题正确答案】 本题思路：小儿喉乳头状瘤极少恶变，但易复发，青 春期后据报道复发趋势可能减退。对复发病例，仍只 有选择手术，故选择 E 项。 (6).如同时进行免疫治疗，下列描述中正确的为 【score:2 分】 【A】一般为每次 3×10 6 国际单位(IU)肌肉注 射，每周 3 次 【此项为本题正确答案】 【B】McCabe 等推荐儿童剂量为 3×10 6 IU 开始， 成人(4～10)×10 6 IU，每周 3 次 【此项为本题正 确答案】 【C】病情稳定后每 3 个月减少药量 1／2 【D】半年后以开始剂量的 1／3 维持治疗 6 个月即 可停药 【此项为本题正确答案】 【E】治疗期间就每 2～6 周化验与内镜检查一次， 以作给药参考 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前对喉乳头状瘤常用手术疗法+免疫疗 法，免疫治疗中主要应用干扰素制剂。治疗期间每 2～6 周化验与内镜检查一次，以作给药参考，一般 为每次 3×10 6 国际单位(IU)肌肉注射，每周 3 次， McCabe 等推荐儿童剂量为 3×10 6 IU 开始，成人 (4～10)×10 6 IU，每周 3 次，半年后以开始剂量的 1／3 维持治疗 6 个月即可停药，故 A、B、D、E 均正 确。 (7).关于干扰素治疗的表述中，正确的为【score:2 分】 【A】采用手术切除+干扰素治疗的患者，停药后病 变不会复发 【B】局部注射处可有红斑及胀痛，但很快消 失 【此项为本题正确答案】 【C】多有畏寒、发热、畏食，少有呕吐 【此项 为本题正确答案】 【D】白细胞可降至正常范围以下，血小板也可下 降，但停药一周恢复 【此项为本题正确答案】 【E】肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶可以升 高 【此项为本题正确答案】 本题思路：用干扰素治疗后复发仍较常见。且会产生 以下副作用，如，多有畏寒、发热、畏食，少有呕 吐，但这些症状多在注射后 48 小时内消失。有些患 者在局部注射处可有红斑及胀痛，但很快消失。还有 少数患者白细胞可降至正常以下，血小板也可下降， 但停药一周后可恢复。此外，肝功能谷丙转氨酶、谷 草转氨酶也可见升高。故除 A 项描述外，其余各项均 正确。 患者男，50 岁，觉咽喉部不适，异物感 3 个月。近 半月来干咳，偶尔痰中带血，但量不多；有时喉痛， 吞咽不畅。【score:12 分】 (1).首先应进行的检查是【score:2 分】 【A】胸片检查 【B】纤维支气管镜检查 【C】喉镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】食管吞钡检查 【E】颈部 B 超检查 本题思路：凡年龄超过 40 岁，有声嘶或咽喉部不 适、异物感者均应行喉镜仔细检查，以免漏诊。 (2).体检时发现左上颈，相当于舌骨平面、胸锁乳头 肌深面有一包块，直径约 2．5cm，活动。为明确诊 断，最简单有效的诊断方法是【score:2 分】 【A】包块切取活检 【B】穿刺细胞学检查 【此项为本题正确答案】 【C】颈部 B 超检查 【D】颈部 CT 检查 【E】颈部 MRI 检查 本题思路：该患者有咽喉部症状，同时出现颈部淋巴 结肿大，应想到肿瘤的可能，对颈部肿块最简单有效 的诊断方法是行细针穿刺细胞学病理检查。 (3).在检查喉部时发现会厌喉面及左侧杓会厌襞有一 深溃疡面，直径约 3cm，边界不清，触之渗血；声带 未见新生物，活动正常。应考虑【score:2 分】 【A】喉结核 【B】喉乳头状瘤 【C】喉梅毒 【D】喉癌 【此项为本题正确答案】 【E】喉真菌病 本题思路： (4).下一步最需要的检查是【score:2 分】 【A】活检 【此项为本题正确答案】 【B】涂片，细胞学检查 【C】胸片检查 【D】喉部 CT 检查 【E】颈部 MRI 检查 本题思路：活检是喉癌确诊的主要依据。对可疑病 例，有时需反复多次活检。 (5).病检报告为低分化鳞癌，颈部为转移癌，根据喉 癌的 TNM 分类，应为【score:2 分】 【A】声门上型喉癌，T 1 N 1 M 0 【此项为本题 正确答案】 【B】声门上型喉癌，T 2 N 1 M 0 【C】声门上型喉癌，T 3 N 1 M 0 【D】声门上型喉癌，T 2 N 2 M 0 【E】声门型喉癌，T 1 N 1 M 0 本题思路：该患者为声门上型喉癌，肿瘤限于声门上 一个亚区，声带活动正常，转移性颈淋巴结在 3cm 以 内。该题主要考查考生对喉癌 TNM 分类的掌握情况。 (6).下一步治疗应考虑【score:2 分】 【A】单纯手术治疗 【B】单纯放疗 【C】化疗 【D】以手术为主的综合治疗 【此项为本题正确 答案】 【E】生物治疗 本题思路：喉癌目前多主张以手术为主的综合治疗。 患儿，4 岁，1 个月来反复阵发性咳嗽、发热，咳脓 性痰，体质消瘦，X 线拍片见左肺有肺不张。 【score:12 分】 (1).其最可能的诊断是【score:2 分】 【A】支气管肺炎 【B】脓胸 【C】胸膜炎 【D】支气管异物 【此项为本题正确答案】 【E】肺肿瘤 本题思路： (2).如果怀疑是支气管异物，其临床上应属于 【score:2 分】 【A】异物进入期 【B】安静期 【C】刺激期 【D】炎症期 【E】并发症期 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果患儿条件许可，为了确诊最好做哪项检查 【score:2 分】 【A】X 线片检查 【B】CT 扫描检查 【C】磁共振检查 【D】病理检查 【E】支气管镜检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).现患儿无明显呼吸困难，但支气管炎、肺炎较重 且伴有高热、体质虚弱，宜进行哪种处理【score:2 分】 【A】应立即作支气管镜检查 【B】应先作预防性气管切开术，以免发生窒息 【C】先行抗感染补液支持治疗，密切观察有无突 发呼吸困难征象，略待体温下降，再考虑手术 【此 项为本题正确答案】 【D】应开胸探查，以免延误病情 【E】如果患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾 患者，应请专科医师监护，以免不测 本题思路： (5).欲做支气管镜检查，最好选择支气管镜的内径为 【score:2 分】 【A】3．0mm 【B】4．0mm 【此项为本题正确答案】 【C】5．0mm 【D】6．0mm 【E】7．0mm 本题思路： (6).关于气管支气管异物，哪一项是错误的 【score:2 分】 【A】病情严重时，可发生心衰 【B】有时可并发皮下气肿或纵隔气肿 【C】常有颈淋巴结肿大 【此项为本题正确答 案】 【D】有时胸透可为阴性 【E】病程长者可有肺炎反复发作史 本题思路：主要根据异物吸入病史或可疑病史及典型 症状，辅以必要的体格检查和 X 线检查；对疑难病 例，可行诊断性内镜检查。异物位置可能多变，故可 产生症状的多样性和多变性，即“有症状期”和“无 症状期”，严重症状与轻微症状可交替出现，须予注 意。支气管异物可有肺炎、肺气肿或肺不张等体征。 患儿无明显呼吸困难，但支气管炎、肺炎较重且伴有 高热、体质虚弱，宜先行抗感染补液支持治疗，密切 观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，再考虑 手术。 患者男，72 岁。因进食时误吞鸭骨后吞咽困难和吞 咽疼痛 6 小时，在当地医院就诊，经照 X 线片发现食 管中段有不透光的阴影，由于当地医院条件有限，仅 给予抗感染、对症和支持治疗两天，症状无明显缓 解，且出现背部及胸骨后疼痛，多次呕吐，呕吐物为 唾液样物，其中两次带有少许鲜血，于是转院治疗。 【score:12 分】 (1).应该继续完善的检查是【score:2 分】 【A】重新作 X 线检查 【B】心电图检查 【C】血尿常规 【D】肝、肾功能检查等 【E】以上都对 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).应选择的麻醉方法是【score:2 分】 【A】局部麻醉 【B】椎管内麻醉 【C】全身麻醉 【此项为本题正确答案】 【D】神经安定镇痛 【E】针灸麻醉 本题思路： (3).如果发现第 5 胸椎水平异物影，异物可能位于食 管的哪个部位【score:2 分】 【A】食管入口 【B】主动脉弓压迹 【此项为本题正确答案】 【C】左支气管压迹 【D】膈肌裂孔处 【E】贲门 本题思路： (4).如果位于主动脉弓，且异物随动脉搏动而动、并 伴有搏动性出血，处理时应注意的是【score:2 分】 【A】应选择适当型号的食管镜取出异物 【B】取异物时应尽量将异物拉入食管镜内，然后 将食管镜与钳子一并取出 【C】为了避免食管及大血管损伤，应将异物推入 胃内，让其自行排出 【D】立即胸外科开胸探查取异物，并及时修复动 脉 【此项为本题正确答案】 【E】可暂时观察，但要加强支持治疗 本题思路： (5).若食管镜下手术成功，术后治疗错误的是 【score:2 分】 【A】术后 6 小时可半流质饮食 【B】术后应鼻饲饮食 【此项为本题正确答案】 【C】加强抗感染治疗 【D】加强支持治疗 【E】密切观察呼吸、血压和脉搏等 本题思路： (6).食管异物的预防下列哪项不正确【score:2 分】 【A】进食不宜过于匆忙 【B】老年人佩戴义齿的，进食尤应当心 【C】睡眠前应取下义齿 【D】昏迷患者有义齿可以不必取下 【此项为本 题正确答案】 【E】全麻患者应该取下义齿 本题思路：重新照 X 线片检查，观察异物的位置是否 与原来的位置相一致，并且判断异物所在的位置与主 动脉弓的关系。作好全麻的术前准备，如心电图检 查、血常规，肝、肾功能检查等；异物所在位置很可 能在食管与主动脉弓交叉处；完善术前准备后，与胸 外科讨论取出食管异物的方案。全麻后，用食管镜进 一步观察异物的位置是否位于主动脉弓区域，以及出 血的情况。如果不位于血管区，可以直接取出异物； 如果位于主动脉弓，且异物随动脉搏动而动、并伴有 搏动性出血，则请胸外科开胸探查取异物，并及时修 复动脉。术后禁食、抗感染、对症、支持治疗。 患儿女，13 岁，因发现颈部包块 3 年就诊。查体： 颈前近舌骨处有一个 1．5cm×2．0cm 大小包块，质 软，无触痛，活动度可。【score:12 分】 (1).该患者最可能的诊断是什么【score:2 分】 【A】甲状腺瘤 【B】甲状腺癌 【C】甲舌囊肿 【此项为本题正确答案】 【D】异位甲状腺 【E】颈部淋巴结炎 本题思路：临床上小儿颈前包块最常见的原因是甲舌 囊肿，故该患者最可能的诊断是甲舌囊肿。其余各诊 断均不常见。 (2).为明确诊断，该患者应该做的检查是【score:2 分】 【A】颈部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】颈部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】ECT 【此项为本题正确答案】 【D】细胞学穿刺检查 【此项为本题正确答案】 【E】血常规 本题思路：颈部包块中最常见的是甲舌囊肿，但应和 异位甲状腺鉴别，颈部 B 超是最常规的检查，可以明 确包块的性质、位置及其与周围组织器官的关系。颈 部 CT 可进一步明确包块的情况，细胞学穿刺可初步 明确包块的性质，而高度怀疑异位甲状腺时应该常规 行甲状腺放射性扫描(E(2T)检查，区别于异位甲状 腺。 (3).该患者 ECT 检查结果为包块处高度显影，而正常 甲状腺位置无明显显影，故该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】甲状腺瘤 【B】甲状腺癌 【C】甲舌囊肿 【D】异位甲状腺 【此项为本题正确答案】 【E】颈部淋巴结炎 本题思路：对高度怀疑异位甲状腺的患者常规应该做 放射性核素检查，以免意外切除而造成不必要的后 果。 (4).该患者异位甲状腺属于以下哪一种【score:2 分】 【A】迷走甲状腺 【此项为本题正确答案】 【B】副甲状腺 【C】舌甲状腺 【D】颈部正常甲状腺 【E】畸形甲状腺 本题思路：异位甲状腺主要分为两类：迷走甲状腺， 即正常位置甲状腺缺如的异位甲状腺；副甲状腺，即 除正常位置甲状腺外，还存在其他位置的甲状腺组 织。 (5).异位甲状腺最常见的部位是【score:2 分】 【A】舌根部 【此项为本题正确答案】 【B】鼻 【C】软腭 【D】气管 【E】食管 本题思路：异位甲状腺发生在颈线舌根部到正常甲状 腺之间，舌根部最多，国内外报道占 60％～90％。 另外还可见于鼻、软腭、气管、食管等。 (6).该患者的主要治疗方案是【score:2 分】 【A】手术完全切除包块 【B】手术部分切除包块 【此项为本题正确答 案】 【C】手术全切+颈部移植 【此项为本题正确答 案】 【D】手术部分切除+颈部移植 【此项为本题正确 答案】 【E】甲状腺素治疗 本题思路：异位甲状腺的治疗包括保守治疗和手术治 疗，手术治疗是本病的主要治疗方法，①部分切除： 即切除表面的部分异位甲状腺，留其深面残余甲状 腺，表面严密缝合；②带蒂转移：将异位甲状腺表面 黏膜上皮切除(颈部异位甲状腺则不需)，然后顺其周 界柱状切除，其基底部留一蒂以保证血供，并将其转 移至前方的舌骨上肌群或舌下带状肌中；③自体移 植：将切除的甲状腺组织切成厚度为 1～2mm 的薄 片，迅速移植到所选的肌肉中，可选择的肌肉有胸锁 乳突肌、胸大肌、腹直肌。先切开肌鞘膜，沿肌纤维 方向钝性分离，形成肌袋，将移植片置于其中，然后 分层缝合。从国内外文献来看，将前两者与后者结合 起来效果更好。