医学考试-神经内科主治医师-4-2 20页

神经内科主治医师-4-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：20，score:100 分) 1.神经电生理检查在运动神经元病中诊断中的价值是 什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(神经电生理检查在运动神经元病中诊断 中具有重要意义，可提供下运动神经元损害的证据， 对鉴别诊断很有帮助。肌电图示典型的神经源性损 害，静息状态下可见纤颤电位、正锐锐波，小力收缩 时运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力 收缩时呈单纯相；运动和感觉神经传导速度多无异 常。胸锁乳突肌、胸段椎旁肌肌电图异常对诊断很有 意义。) 本题思路： 2.运动神经元病的临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(中年以后隐匿起病，慢性进行性加重的 病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌 无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无 感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影 像学无异常。目前对本组疾病尚元有效的治疗措 施。) 本题思路： 3.肌萎缩侧索硬化的诊断依据是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(世界神经病学联盟将 ALS 神经元变性的 范围分为延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓 4 个部位，于 1994 年在西班牙首次提出该病的 ELEscorial 诊断标 准，1998 年又对诊断标准进行了修订。 该标准要求 诊断 ALS 必须符合以下 3 点：①临床、电生理或病理 检查显示下运动神经元病变的证据；②临床检查显示 上运动神经元病变的证据；③病史或检查显示上述症 状在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部 位。 同时诊断 ALS 必须排除以下 2 点：①电生理或 病理检查提示患者有可能导致上下神经元病变的其他 疾病；②神经影像学提示患者有可能导致上述临床或 电生理变化的其他疾病。) 本题思路： 4.运动神经元病需与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(运动神经元病需要与其他以上运动神经 元和(或)下运动神经元病变为主要症状的疾病鉴别， 如多灶性运动神经病、脊髓型颈椎病、脊髓空洞症、 颈段脊髓肿瘤、上肢周围神经损伤、良性肌束震颤 等。) 本题思路： 5.多灶性运动神经病的临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(多灶性运动神经病呈慢性进展的局灶性 下运动神经元损害，推测是与抗神经节苷酯(GM1)抗 体相关的自身免疫性疾病。MMN 临床表现多为非对称 性肢体无力、萎缩、肌束震颤，而感觉受累很轻。腱 反射可以保留。节段性运动神经传导测定可显示有多 灶性运动传导阻滞，血清抗 GM1 抗体滴度升高，静脉 注射免疫球蛋白有效，可与之鉴别。) 本题思路： 6.运动神经元病的治疗及治疗机制、预后是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前对本组疾病尚无有效的治疗措施。 (1)谷氨酸抑制剂利鲁唑(riluzole)是第一个能延长 ALS 患者生存期的抗兴奋性氨基酸毒性药物。该药能 抑制谷氨酸释放，减少电压依赖性钙通道的作用，从 而对抗细胞内兴奋性毒性。利鲁唑成人剂量 50mg，2 次/日，饭前 1 小时或饭后 2 小时口服。适用于轻、 中症患者。有乏力、恶心、体重减轻、氨基转移酶增 高等不良反应。 (2)其他治疗包括应用神经营养因子 的神经保护治疗、应用维生素 E 等抗氧化治疗、应用 大剂量免疫球蛋白的免疫治疗及干细胞移植治疗等， 但缺乏系统研究，确切疗效尚有争议。 (3)对症支持 治疗对保证患者的营养和改善全身状况极为重要。有 吞咽困难者必要时应给予鼻饲或经皮胃造瘘术以保证 营养，防止呛咳。对于晚期患者应加强护理，防止压 疮和肺部感染。气管切开、间歇吸氧有助于延长生 命。 (4)本病预后差。肌萎缩侧索硬化症平均病程为 3 年左右，进展快者可于起病后 1 年内死亡，慢者病 程有时可达 10 年以上。) 本题思路： 7.阿尔茨海默病的定义和特征性病理改变是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(阿尔茨海默病(Alzheimer' sdisease， AD)是以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的神 经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因。病变主要累 及前脑基底、海马及大脑皮质，以神经元丧失、老年 斑(细胞外淀粉样蛋白沉积)、神经元纤维缠结及海马 锥体细胞颗粒空泡变性为主要病理特征。) 本题思路： 8.什么是老年斑? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(老年斑(senile plaque，SP)是含 β 淀 粉样蛋白以及早老素-1、早老素-2、α1-抗糜蛋白 酶、载脂蛋白 E、α2-巨球蛋白和泛素等的细胞外沉 积物，是阿尔茨海默病典型的三大特征性病理改变之 一。) 本题思路： 9.神经元纤维缠结的主要组分是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(神经元纤维缠结的主要组分是 β 淀粉样 蛋白和过度磷酸化的 tau 蛋白。) 本题思路： 10.阿尔茨海默病的病因及发病机制是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(AD 是老年期痴呆的最常见类型，约占总 数的 50%以上。65 岁以上的老年人约有 5%患有 AD， 随年龄的增长患病率升高，85 岁以上可达 20%或更 高。女性患者多于男性。目前阿尔茨海默病的病因及 发病机制至今尚未明确，已提出诸多假说。 (1)遗传 因素约 5%的患者有明确的家族史，称为家族性 AD(FAD)，为单基因遗传，与早老素-1(PS-1)、早老 素-2(PS-2)或 β-淀粉样蛋白前体基因(APP)突变有 关。载脂蛋白 E 基因(APOE)是目前唯一公认的散发性 AD(SAD)的易感基因。载脂蛋白 Eε4 等位基因可显著 增加 SAD 的发病风险。 (2)β-淀粉样蛋白(β- amyloid，Aβ)瀑布假说认为 Aβ 的生成与清除失衡 是神经元变性和痴呆发生的始动因素，可诱导 tau 蛋 白功能异常、炎症反应等一系列病理过程。 (3)细胞 骨架改变神经元内过度磷酸化的 tau 蛋白影响了细胞 骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经元纤维缠结形 成，破坏神经元及突触的正常功能。 (4)神经递质障 碍 AD 患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙 酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽类等。这 些递质对学习和记忆等认知功能有重要的作用。 (5) 炎症作用 AD 的淀粉样斑块中存在炎症反应和胶质细 胞增生。 (6)铝中毒 AD 患者脑中铝含量较高，且选 择性地蓄积在海马神经元内。 (7)头颅外伤早年脑外 伤可能是 AD 的一个危险因素。 以上任何一种学说都 不能完全解释 AD 的所有临床表现，目前唯一已经确 认的 AD 危险因素是高龄。) 本题思路： 11.阿尔茨海默病的临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)AD 多于 50～60 岁后发病，女性多于 男性，多为散发，5%有明确家族史。 (2)AD 的临床 特征是隐匿起病，呈持续进行性发展的智力衰退。记 忆障碍是最早出现的主要症状，早期以近记忆力受损 为主，逐渐出现视空间障碍、语言障碍、执行功能障 碍、失认和失用等，导致职业、社会和日常能力减 退。病程中晚期出现人格改变和精神症状患者逐渐变 得孤僻，对周围环境兴趣减少，自私狭隘。精神障碍 日益突出，包括情绪不稳、打人骂人、幻觉妄想、谵 妄，缺乏耻辱及伦理感，行为不顾社会规范等，给照 料者和社会带来负担。 (3)神经心理测验示痴呆，排 除了谵妄和假性痴呆。 (4)目前 AD 尚无特殊检查。 血常规、尿常规、血生化检查均正常。CSF 常规检查 通常正常，ELISA 检测可有 tau 蛋白增高、β-淀粉 样蛋白降低。头颅 CT 和 MRI 示海马、内侧颞叶萎 缩，与早期记忆损害有关，随病情发展，出现弥漫性 脑萎缩，脑回变窄、脑室扩大、脑沟和脑池增宽，并 逐渐加重。PS-1、PS-2、APP 基因检测可确诊 FAD， 载脂蛋白 Eε4 的检出可为诊断 SAD 提供依据。) 本题思路： 12.阿尔茨海默病的诊断思路是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前对 AD 多采用临床诊断，确诊有赖于 脑组织病理学检查。首先根据痴呆的定义和诊断标准 及神经心理评估诊断痴呆。其次结合患者的起病形 式、病程发展特点、各认知域和精神行为损害的先后 顺序，以及既往病史和体格检查提供的线索对痴呆的 病因进行初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终 确定是否为阿尔茨海默病。) 本题思路： 13.阿尔茨海默病的影像学检查有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)MRI 常规检查显示：阿尔茨海默病患 者海马、内侧颞叶萎缩、脑皮质萎缩和脑室扩大，伴 脑沟、裂增宽。并可排除某些可引起痴呆的其他疾 病，如脑血管病和颅内肿瘤等。 (2)MRI 定量检查方 法：包括线性和体积测量两种。AD 患者脑损害最早 局限于内嗅皮质，然后扩展到海马和新皮质，早期测 量患者的内嗅皮质、后扣带回及海马对诊断 AD 可能 有益。 (3)功能影像学检查：单光子发射计算机断层 成像术(SPECT)和正电子发射型计算机断层显像(PET) 显示血流减少、代谢降低，以颞顶枕三级联合皮质下 降最明显；95%的患者葡萄糖代谢下降与痴呆严重程 度一致。) 本题思路： 14.神经心理学检查在阿尔茨海默病诊疗中有何价值? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(神经心理学检查可为 AD 的诊断及其严重 程度提供客观依据，通过心理测试可发现早期改变， 追踪患者的病情变化，评价治疗效果。常用的量表有 简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)、 California 词语学习测验(CVLT)、韦氏成人智力量 表(WAIS-RC)和临床痴呆评定量表(CDR)等， Hachinski 缺血量表(HIS)用于与血管性痴呆的鉴 别。) 本题思路： 15.阿尔茨海默病国际上应用的诊断标准是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(国际上广泛应用的 ICD-10、DSM-Ⅳ、 NINCDS-ADRDA 等诊断标准的共同点是：首先符合痴 呆的标准；痴呆的发生和发展符合 AD 的特征：隐匿 性起病、进行性恶化；需要排除其他原因导致的痴 呆。其中 NINCDS-ADRDA 标准在研究中更常应用(下 表)。 NINCDS-ADRDA 的 AD 诊断标准 (1)很可能 AD 标准： 1)临床检查有痴呆，并有神经心理检查确 定 2)进行性恶化 3)意识状态无改变 4)40～90 岁之间起病，常在 60 岁以后 5)能够排除其他系统性疾病和其他器质性 脑病所致的记忆或认知障碍 (2)确定标准：临床符合很可能老年性痴呆 标准，且有病理学证据 (3)支持可能诊断标准： 1)特殊认知功能的进行性衰退(如失语、失 认、失用) 2)影响日常生活能力，且有行为的改变 3)家族中有类似的患者 4)实验室检查：腰椎穿刺压力正常；脑电 图正常或无特殊性的改变如慢波 增加；头颅 CT 或 MRI 证实有脑萎缩，且随 诊检查有进行性加重 (4)怀疑标准： 1)发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神 经、精神及全身性疾病 2)痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这 些损害解释为痴呆的病因 3)无明显病因的单项认知功能进行性损害 (5)排除可能 AD 的标准： 1)突然及卒中样发作 2)病程早期出现局灶的神经系统体征， 如：偏瘫、感觉障碍和视野缺损等 3)发病或病程早期出现癫痫或步态异常 (6)为研究方便，可分为下列几型： 1)家族型 2)早发型(发病年龄＜65 岁) 3)21 号染色体三联体型 4)合并其他变性病，如帕金森病等 ) 本题思路： 16.用于研究的阿尔茨海默病新的诊断标准是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(随着对 AD 神经心理学特征，影像学特征 及外周标志物的研究，2007 年《柳叶刀神经病学》 刊载了修订 NINCDS-ADRDA 标准的新 AD 诊断标准。该 标准直接以 AD 的临床特征和客观标记物为诊断条 件，有利与对 AD 的早期诊断和提高诊断的特异性。 AD 研究用诊断标准——NINCDS-ADRDA 标准的修订见 下表。 AD 研究用的诊断标准 很可能 AD 的标准：符合(1)，同时具有 (2)、(3)和(4)中的一条或以上。 (1)核心条件：早期突出的情景记忆损害， 包括以下 3 点： 1)患者本人主诉或知情者报告的记忆障 碍，缓慢起病，逐渐进展，持续 6 个 月以上 2)检查发现情景，记忆明显损害的客观证 据：常表现为回忆障碍，而且在有 效编码的前提下，线索提示或再认不能够 明显改善这种回忆障碍或使之 正常 3)在 AD 的早期或随着疾病的进展，情景记 忆障碍单独存在或与其他认知 异常并存 (2)支持条件： 1)内侧颞叶萎缩：应用感兴趣区体积定量 或肉眼体积定量技术，患者头颅 MRI 显示海马、内嗅皮层、杏仁核萎缩(与 年龄匹配的常模比较) 2)脑脊液标志物异常：①Aβ1～42 水平降 低，总 tau 蛋白或者异常磷酸化的 tau 蛋白增高，或者 3 者同时存在；②其 他以后将发现的确认的标志物 3)特征模式的 PET 功能影像：①双侧颞顶 叶葡萄糖代谢减低；②将来被确 认有效的新型的配体，包括匹兹堡 B 复合 (PiB)或 2-(1-{6-[2-18F-乙 基](甲基)氨}-2-萘-乙叉)丙二腈(18F- FDDNP)等显示患者脑内存在 AD 病理改变 4)患者为已被证实的常染色体显性遗传 AD 家系的直系成员 (3)排除标准： 1)病史：①突然起病；②早期出现以下症 状：步态异常、癫痫、行为异常 2)临床特征：①局灶性神经系统体征，包 括偏瘫、感觉障碍、视野缺损；②早 期出现的锥体外系体征 3)其他可以解释患者记忆障碍和相关症状 的疾病：①AD 以外的痴呆；②重 性抑郁；③脑血管病；④中毒和代谢性疾 病(可能需要特殊的检查)； ⑤MRIFLAIR 加权像或 T2 加权像显示与感染 或血管病变一致的内侧颞 叶异常 (4)确诊 AD 标准：①符合以下条件可确诊 AD；②符合临床诊断标准，同时 脑活体组织检查或尸检符合 AD 病理标准， 如 NIA-ReaganAD 尸检诊断 标准；③符合临床诊断标准，同时具有基 因检测的证据(1、14 或 21 号 染色体突变) ) 本题思路： 17.阿尔茨海默病应与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(诊断阿尔茨海默病需要与以下疾病相鉴 别：正常衰老、假性痴呆、血管性痴呆、路易体痴呆 (DLB)、额颞叶痴呆、慢性病毒感染引起的痴呆、正 常颅压性脑积水(NPH)痴呆、亨廷顿舞蹈病(HD)、帕 金森病和帕金森叠加导致的痴呆，其他器官或系统性 疾病导致的痴呆。) 本题思路： 18.额-颞叶痴呆如何与阿尔茨海默病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(额-颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)主要临床特点是缓慢发展的性格改变 及社会行为衰退，早期语言受累，而遗忘出现相对较 晚，空间定位也出现较晚，与 AD 患者的记忆和视空 间定向早期突出损害不同。头颅 CT 和 MRI 示额叶和 颞叶萎缩，与 AD 的弥漫性萎缩不同。) 本题思路： 19.血管性痴呆如何与阿尔茨海默病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(血管性痴呆(VD)常有高血压及脑卒中病 史。相对 AD，起病较急，呈阶梯样进程，常有局灶 性神经系统体征。头颅 CT 和 MRI 显示局部脑血管性 病灶，Hachinski 评分在 7 分以上，按这些特点不难 与 AD 鉴别。但两型痴呆并存者占 10%～15%，临床诊 断比较困难。血管性痴呆者中，Binswanger 病患者 也常隐匿起病，慢性进行性发展，但常有长期原发性 高血压史，假性球麻痹和病理征等，头颅 CT 或 MRI 检查可发现大脑半球深层白质的缺血性病变，可以此 鉴别。) 本题思路： 20.阿尔茨海默病的治疗原则是什么?包括哪些治疗方 法? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(阿尔茨海默病的治疗原则是：早防早 治，联合用药，延缓痴呆的发展，维持残存的脑功 能，减少并发症。治疗方法包括：①心理社会治疗， 鼓励患者尽可能地参与各种社会活动，处理自己的日 常生活调整环境，防止摔伤、自伤、外出不归等意外 的发生；②改善认知功能胆碱酯酶(AchE)抑制剂，多 奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏、石杉碱甲等，可改 善 AD 患者的记忆力和认知功能，是目前应用最广泛 的治疗轻中度 AD 的药物；N-甲基-D-天冬氨酸(N- methyl-D-aspartate，NMDA)受体拮抗药：盐酸美金 刚(memantine)能拮抗 NMDA 受体，具有调节谷氨酸活 性的作用，动物实验证实尚可抑制并逆转 tau 蛋白的 异常磷酸化，被批准用于治疗中重度 AD 患者；③其 他药物，临床上有时还使用脑代谢赋活剂，如吡拉西 坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生 物碱类制剂；钙离子拮抗药如尼莫地平；抗氧化剂如 维生素 E 等作为改善症状的辅助用药；④控制精神行 为症状；⑤支持治疗加强护理。) 本题思路：