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精神病学-32 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题 (总题数：40，score:100 分) 1.下列有关心境障碍的描述错误的是 【score:2.50】 【A】是以情感或心境改变为主要特征的一组精神 障碍 【B】伴有相应的认知、行为及人际关系等的改 变，躯体症状极少见 【此项为本题正确答案】 【C】去甲肾上腺素(NE)和 5-羟色胺(5-HT)被认为 与心境障碍的发生有关 【D】睡眠节律改变在心境障碍的发病中具有重要 意义 【E】多巴胺在心境障碍的发病中可能起重要作用 本题思路：[解析] 心境障碍是以情感或心境改变为 主要特征的一组精神障碍，通常伴有相应的认知、行 为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱，躯 体症状也很常见甚至成为重要临床相。不少躯体疾病 可伴发或导致心境障碍，此时症状与躯体状况之间的 关系可以是后者是前者的直接原因，或者后者为前者 的诱因，或者前者是后者的直接原因或者两者没有直 接的因果关系。与抑郁发作不同，躁狂发作具有更强 的特征性，不常见于其他精神障碍之中，但躁狂发作 却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部疾病出现，这些 由于躯体疾病所致的躁狂发作一般不表现为典型的情 感高涨，没有“愉快”的临床特点，而是以情绪不 稳、焦虑紧张等体验为主。详细的躯体检查及实验室 检查可资鉴别。因此正确答案是 B。 2.有关心境障碍生化研究的描述，正确的是 【score:2.50】 【A】具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中 5-羟吲 哚乙酸(5-HIAA)含量增高 【B】抑郁症患者脑脊液和血浆中γ-氨基丁酸 (GABA)含量升高 【C】β2 受体功能下调与临床抗抑郁药的作用有 密切关系 【此项为本题正确答案】 【D】SSRI(选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)类药物 主要促进去甲肾上腺素(NE)和 5-羟色胺(5-HT)的再 摄取 【E】利血平使 5-HT 耗竭可以治疗抑郁症 本题思路：[解析] 具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊 液中 5-HIAA 含量下降，血小板对 5-HT 的摄取功能也 下降，研究也显示抑郁症患者脑脊液和血浆中 GABA 含量下降。有关抗抑郁药作用机制的研究中最为公认 的发现是β2 受体功能下调与临床抗抑郁作用密切相 关；SSRI 类抗抑郁药主要抑制突触间 5-HT 的再摄 取，对 NE 的再摄取作用较小或没有作用，而利血平 使 5-HT 耗竭可以促发抑郁发作。 3.有关心境障碍的遗传因素研究的描述，错误的是 【score:2.50】 【A】双相障碍先证者一级亲属中的同病率较正常 人的一级亲属高 8～18 倍 【B】抑郁症先证者一级亲属中的同病率较正常人 的一级亲属高 2～3 倍 【C】如果双亲中有一位患有双相障碍，其子女发 生情感障碍的几率为 50% 【此项为本题正确答案】 【D】单卵双生子的同病率显著高于双卵双生子 【E】寄养子研究提示遗传因素较环境因素的作用 明显 本题思路：[解析] 遗传学研究发现，在情感障碍的 发病中遗传学因素具有重要作用，而且遗传因素对双 相障碍的影响较抑郁症为强。选项 C 如果双亲中有一 位患有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率约为 25%，不是 50%。 4.抑郁症患者的睡眠紊乱以下列哪种最为多见 【score:2.50】 【A】早醒 【B】入睡困难 【此项为本题正确答案】 【C】醒后不易再睡 【D】易醒 【E】睡眠过度 本题思路：[解析] 睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的 症状之一，也是不少患者的主诉，以入睡困难最常 见，以早醒最具有特征性。与这些典型表现不同的是 在不典型抑郁症患者中可以出现贪睡的情况，因此答 案 B 是正确的。 5.抑郁发作时的生物学症状群不包括下列哪项 【score:2.50】 【A】睡眠紊乱 【B】食欲紊乱 【C】性功能减退 【D】精力丧失 【E】乐趣丧失 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 抑郁发作时躯体症状群(生物学症 状群)包括睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，精力 丧失，晨重夜轻的节律变化，非特异性躯体症状如疼 痛、周身不适等，因此本题选答案 E。 6.ICD-10 诊断标准中，抑郁发作时的核心症状群不 包括下列哪项 【score:2.50】 【A】心境或情绪低落 【B】兴趣缺乏 【C】乐趣丧失 【D】早醒 【此项为本题正确答案】 【E】快感丧失 本题思路：[解析] ICD-10 诊断标准中的核心症状是 心境低落；兴趣缺乏以及乐趣丧失(快感缺失)，精力 下降(疲劳感)，但不包括早醒，早醒是其睡眠紊乱的 特征性表现之一。 7.关于抑郁发作时的精神病性症状的描述，错误的是 【score:2.50】 【A】可出现幻觉与妄想，内容与抑郁心境协调 【B】可出现与抑郁状态不协调的妄想，如被害妄 想 【C】可出现罪恶妄想，无价值妄想或灾难妄想等 【D】可出现嘲弄性或谴责性的幻听 【E】妄想的内容多荒谬离奇，甚至可出现原发性 妄想 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 抑郁发作时可以出现精神病性症 状，主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态协调的称为 与心境相协调的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯 体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的幻听；而出现 内容与抑郁状态不协调的称为与心境不协调的妄想， 如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听，这些 妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、 荒谬性等。因此本题的答案为 E。 8.下列有关躁狂发作的描述不正确的是 【score:2.50】 【A】情感高涨是躁狂状态的主要原发症状 【B】思维联想加快，出现音联意联 【C】躁狂患者可保持一定自知力 【D】躁狂发作时不可能出现意识障碍 【此项为 本题正确答案】 【E】躁狂发作的同时可伴有抑郁症状 本题思路：[解析] 情感高涨是躁狂状态的主要原发 症状，同时出现思维奔逸，思维联想速度加快，出现 音联意联，意志活动增强，伴随睡眠需要减少，食欲 性欲亢进，轻躁狂患者可以保持一定自知力，而躁狂 患者一般自知力不全，以上是躁狂发作时的典型症 状。除此以外，还有几种特殊形式需要注意，一是谵 妄性躁狂，它是躁狂状态的一种极端形式，患者在一 段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍；另 一种为混合性发作，是指在躁狂发作的同时伴有抑郁 症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在 一段时间内交替出现，因此只有答案 D 躁狂发作时不 可能出现意识障碍是不正确的。 9.ICD-10 关于抑郁发作的诊断标准对于症状持续时 间的要求是 【score:2.50】 【A】至少 2 周 【此项为本题正确答案】 【B】至少 3 周 【C】至少 4 周 【D】至少 5 周 【E】至少 1 周 本题思路： 10.ICD-10 关于轻躁狂发作的诊断标准对于症状持续 时间的要求是 【score:2.50】 【A】至少 2 周 【B】至少 5 天 【C】至少 4 天 【此项为本题正确答案】 【D】至少 3 天 【E】至少 1 周 本题思路： 11.抑郁发作最基本的症状是 【score:2.50】 【A】自我感觉差 【B】思维迟缓 【C】行动迟缓 【D】自责自罪 【E】抑郁心境 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 抑郁发作时最基本的症状是情绪 低落(抑郁心境)，还可出现兴趣缺乏以及乐趣丧失， 精力减退等。ICD-10 在诊断抑郁发作时要求至少有 上述四项中的两项核心症状。 12.典型抑郁发作 1 天之内情绪波动的规律是 【score:2.50】 【A】晨重晚轻 【此项为本题正确答案】 【B】晨轻晚重 【C】中午起逐渐加重 【D】半夜最重 【E】中午最重，以后减轻 本题思路：[解析] 内源性抑郁症(典型抑郁症)的典 型表现之一就是发作时 1 天之内的情绪波动规律呈晨 重夜(暮)轻，即情绪在晨间加重，抑郁患者清晨一睁 眼就担心这一天如何度过，有度日如年之感，在下午 和晚间则有所减轻。有些心因性抑郁患者的症状则可 能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。 13.抑郁症自杀行为的特点 【score:2.50】 【A】常有明显的自杀观念，但极少发生自杀行为 【B】常有明显的自杀观念，有时出现冲动性自杀 【C】常为有计划的自杀，甚至出现扩大性自 杀 【此项为本题正确答案】 【D】类似于精神分裂症患者的自杀特点 【E】虽然自己想死，但决不会伤害自己的家人 本题思路：[解析] 抑郁症患者常有明显的自杀观念 及自杀行为。患者为了自杀成功，常有周密的计划和 准备，如准备自杀工具等，因而自杀的成功率较高。 有些患者担心自己死后亲近的人(如子女和配偶)会受 苦受难，在自杀前出于怜悯而有计划地杀死亲近的 人，即扩大性自杀。精神分裂症患者也可出现自杀， 但其自杀多与幻觉妄想等精神病性症状有关，多为冲 动性自杀，没有周密的计划。 14.关于抑郁症复发，下列描述不正确的是 【score:2.50】 【A】抑郁症的复发率较高，一生中复发的危险度 将近 50% 【此项为本题正确答案】 【B】首次抑郁发作恢复后应维持用药至少 6 个月 【C】第二次发作痊愈后应预防用药 2～3 年 【D】维持治疗应尽量采用半衰期较长服用方便的 药物 【E】抑郁发作伴有明显的自杀倾向应考虑较长时 间的维持治疗 本题思路：[解析] 抑郁症的复发率较高，一生中复 发的危险度接近 90%。研究指出，首次抑郁发作恢复 后约 50%的患者可能在不久的将来会再次出现抑郁发 作。WHO 专家咨询组的建议是：在首次抑郁治愈后应 预防用药至少 6 个月；在第二次发作痊愈后应预防用 药 2～3 年；而出现第三次发作时，应考虑终身服药 预防复发。但在临床工作实践中尚应根据患者的病情 严重程度、工作及生活情况、服药带来的不便等综合 考虑，其中病情严重程度是一个重要的因素。如果抑 郁发作伴有明显的自杀倾向，应考虑较长时间的维持 治疗。一般认为，首次抑郁发作恢复后应至少维持用 药 6 个月。维持治疗应尽量采用半衰期较长服用方 便，不良反应较小的抗抑郁药。因此本题的答案为 A。 15.抑郁症复发的危险因素不包括下列哪项 【score:2.50】 【A】急性期治疗后仍存在一些残留的抑郁症状 【B】双重抑郁 【C】有过复发的患者 【D】患者抑郁症状缓解后继续生活在应激环境中 【E】中年期发病者 【此项为本题正确答案】 本题思路： 16.三环抗抑郁药(TCA)最常见的不良作用 【score:2.50】 【A】锥体外系不良症状 【B】过敏反应 【C】心律及心电图变化 【D】粒细胞减少 【E】抗胆碱能不良反应 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 三环类抗抑郁剂是最早用于治疗 抑郁症的药物，且疗效肯定，但由于它的不良反应较 为突出，限制了它的临床使用。抗胆碱能不良反应是 其最常见的不良反应，可表现为口干、便秘、视物模 糊、手颤及心动过速等，严重者可出现眼压增高和尿 潴留。还可出现心血管系统的不良反应以及神经精神 方面的不良反应如诱发癫痫、嗜睡，严重者可出现幻 觉、妄想及意识障碍等，所以在临床使用时要特别注 意这些不良反应的发生，及时处理。 17.对选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRI)的认识，以下 不正确的是 【score:2.50】 【A】治疗抑郁症，只需每天服药 1 次 【B】有较高的治疗安全指数 【C】治疗抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药相当 【D】可与单胺氧化酶抑制剂合用 【此项为本题 正确答案】 【E】可用于预防抑郁症复发的维持治疗 本题思路：[解析] 单胺氧化酶是一种微粒体酶，降 解 5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)及多巴胺 (DA)等具有重要生理功能的单胺为其相应去胺产物而 失活。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制此酶活性，使单 胺类神经递质降解减少，突触间隙有效递质水平增多 而发挥治疗作用。而 SSRI 是抑制突触间隙 5-HT 的再 摄取，提高突触间隙 5-HT 的浓度而发挥治疗作用， 因两药均可增高突触间隙的 5-HT 浓度，一旦合用， 则有可能引起中枢性 5-HT 综合征，即中毒性的 5-HT 能亢进状态，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、颜面 潮红、多汗、心动过速、血压升高、躁动、激惹、震 颤、反射亢进、精神错乱，病情进展可出现高热、肌 张力增高、肌阵挛、肌强直、可导致横纹肌溶解、酸 中毒、肌球蛋白尿、肾衰、心血管休克和死亡。症状 与恶性综合征类似，应尽早确诊，停药和内科急诊处 理。因此 SSRI 禁与 MAOI 联用，由 SSRI 改用 MAOI 应 间隔 2～5 周时间，如氟西汀要清洗 5 周，而舍曲林 和帕罗西汀则只需清洗两周。而由 MAOI 改用其他抗 抑郁药应特别小心，必须停用 MAOI 10～14 天才能用 其他抗抑郁药。因此本题只有答案 D 的描述是不正确 的。 18.关于快速循环型的描述，下列说法错误的是 【score:2.50】 【A】1 年内发作 4 次以上 【B】多见于女性和双相Ⅱ型患者 【C】使用抗抑郁药可促发或加重发作 【D】在抑郁相时应使用抗抑郁剂 【此项为本题 正确答案】 【E】理想的治疗是单用心境稳定剂长期治疗 本题思路：[解析] 快速循环型是在 1 年内躁狂或抑 郁发作 4 次或以上，占双相障碍的 13%～20%，多见 于女性和双相Ⅱ型患者。使用抗抑郁药或甲状腺轴功 能失调可促发或加重发作。因此抑郁相时不能使用抗 抑郁剂。理想的治疗是单用心境稳定剂长期治疗，但 因对锂盐的疗效不好，最好选用丙戊酸盐。因此本题 的答案为 D。 19.下列关于双相障碍抑郁发作时抗抑郁剂的治疗原 则，错误的是 【score:2.50】 【A】双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂 【B】SSRI 诱发躁狂的可能性较三环类抗抑郁药要 小一些 【C】选用三环类抗抑郁药更为合适 【此项为本 题正确答案】 【D】应在充分的心境稳定剂的基础上使用抗抑郁 剂 【E】抑郁症状缓解后逐渐停用抗抑郁剂 本题思路：[解析] 因双相抑郁比单相抑郁的发病年 龄更早，更多具有阳性家族史，发作更频繁。而不适 宜的治疗可引起转躁或加快循环，故与单相抑郁的治 疗不同。基本上所有的抗抑郁药物在双相障碍患者均 可诱发躁狂。而反复诱发的躁狂发作有可能使循环加 速，使治疗难度加大。所以双相抑郁使用抗抑郁药时 须谨慎，必须合用心境稳定剂以减少转躁。初步资料 显示 SS-RI 诱发躁狂的可能性要小一些，较三环类更 适合用于双相障碍抑郁发作。目前主张将 SSRI 类药 物作为一线用药。在抑郁症状缓解后逐渐停用抗抑郁 剂。因此本题的答案为 C。 20.关于老年抑郁发作特点的描述，最准确的是 【score:2.50】 【A】常呈典型的抑郁发作特点 【B】症状不典型，常有明显的幻觉妄想等症状 【C】症状不典型，常有明显的焦虑烦躁及躯体不 适主诉 【此项为本题正确答案】 【D】症状不典型，常发展为痴呆 【E】症状不典型，较少出现自杀行为 本题思路：[解析] 典型抑郁发作表现为心境低落、 思维迟缓及活动减少等。老年抑郁发作临床症状常不 典型，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，精神运动性 迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。病程大多 迁延。 21.下列哪种睡眠紊乱对于抑郁症患者最具有特征性 【score:2.50】 【A】早醒 【此项为本题正确答案】 【B】入睡困难 【C】醒后不易再睡 【D】易醒 【E】睡眠过度 本题思路：[解析] 抑郁症患者出现睡眠紊乱，如入 睡困难、早醒、易醒、醒后不易再睡，在不典型抑郁 症患者还可出现贪睡的情况，但以早醒最具有特征 性。 22.有关环性心境障碍的描述，错误的是 【score:2.50】 【A】是一类以轻躁狂发作和轻性抑郁发作反复交 替发作的慢性心境障碍 【B】持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复 交替出现 【C】躁狂症状的数目，严重程度或持续时间都够 不上躁狂发作的标准 【D】抑郁症状的数目，严重程度和持续时间也够 不上重性抑郁发作的标准 【E】轻度躁狂和抑郁发作，一般与生活事件有 关，而与性格基础无关 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 在 DSM-Ⅳ和 ICD-10 中指一种轻 度而反复发作的双相情感障碍。是一类以轻躁狂发作 和轻性抑郁发作反复交替发生的慢性心境障碍，表现 为持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出 现，患者躁狂和抑郁症状的数目、严重程度或持续时 间都够不上躁狂发作的标准，可有长达数月的间歇 期。这种轻度的躁狂和抑郁发作，一般与生活事件无 关，而与性格基础有密切关系。 23.关于躁狂症的治疗，下述不正确的是 【score:2.50】 【A】碳酸锂的治疗与中毒剂量比较接近 【B】对急性兴奋躁动的躁狂患者可用氟哌啶醇或 氯丙嗪短期肌内注射 【C】碳酸锂对预防躁狂或抑郁症复发有效 【D】躁狂症属于心境障碍，所以心理治疗是最重 要治疗方法 【此项为本题正确答案】 【E】对急性兴奋躁动的躁狂患者可用电抽搐治疗 本题思路：[解析] 躁狂症属于心境障碍，但目前它 的发病机制并不十分清楚，临床观察发现，在情感障 碍发作前常常会存在应激性生活事件，在首次发作前 出现应激事件的几率更高，无论是单相还是双相障碍 都是如此，但心理社会因素在躁狂症的发病中究竟起 多大的作用并不清楚，大多数研究者认为生物因素在 疾病的发生中起主要作用。因此目前躁狂症患者的治 疗仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。 24.抑郁症与心境恶劣障碍的主要区别在于 【score:2.50】 【A】兴趣下降 【B】睡眠障碍 【C】记忆力差、精力不足 【D】精神运动性抑制 【此项为本题正确答案】 【E】悲观厌世 本题思路：[解析] 抑郁症患者与心境恶劣均可出现 兴趣下降，睡眠障碍，记忆力差，悲观厌世，但抑郁 症患者可出现精神运动性抑制，如少语少动，甚至出 现木僵等，而心境恶劣患者一般不出现精神运动抑制 的表现，因此抑郁症与心境恶劣的主要区别在于前者 有精神运动性抑制而后者无。 25.有关心境恶劣障碍的描述，错误的是 【score:2.50】 【A】心境恶劣是一种以持久的心境低落为主的轻 度抑郁 【B】轻度抑郁持续至少 2 年 【C】常伴有焦虑，躯体不适和睡眠障碍等 【D】无明显的精神运动性抑制，无精神病性症 状，日常生活不受严重影响 【E】无求治要求，躁狂发作少见 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 心境恶劣是一种以持久的心境低 落状态为主的轻度抑郁，抑郁的严重程度和抑郁症状 的数量达不到重性抑郁障碍的程度，至少持续两年， 从不出现躁狂发作。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠 障碍，患者抑郁一般较轻，有求治要求，但无明显的 精神运动性抑制，无精神病性症状，日常生活不受严 重影响。但由于长久不能治愈，患者常感到内心痛 苦。因此本题的答案为 E。 26.有关心境障碍的混合发作是指 【score:2.50】 【A】抑郁发作和躁狂发作交替出现 【B】既往有抑郁发作，本次为躁狂发作 【C】既往有躁狂发作，本次为抑郁发作 【D】躁狂症状和抑郁症状在一次发作中国时出 现 【此项为本题正确答案】 【E】抑郁发作和躁狂发作之间的快速转换 本题思路：[解析] 混合性发作是在躁狂发作的同时 伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现， 也可以在一段时间内交替出现。ICD-10 中所描述的 混合性发作的标准为：①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁 症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②在 至少 2 周发作期间内，躁狂和抑郁两种症状在多数时 间都必须突出。③既往至少有过一次确定无疑的轻躁 狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性情感发作。因此本 题的正确答案为 D。 27.对心境稳定剂的选择，下列描述错误的是 【score:2.50】 【A】双相Ⅰ型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作， 可首选锂盐 【B】既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡 马西平 【C】如不能耐受锂盐，选用丙戊酸盐或卡马西平 【D】对快速循环发作或混合性发作应首选丙戊酸 盐或卡马西平 【E】对双相抑郁障碍患者，必须使用抗抑郁 剂 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 因双相抑郁时使用抗抑郁剂可诱 发躁狂，因此在抑郁相时使用抗抑郁剂须谨慎。在下 列情况下可考虑在充分使用心境稳定剂的基础上使用 抗抑郁剂：①抑郁持续时间超过 4 周；②有明显的自 杀企图或自杀行为；③既往以抑郁发作为主。因此本 题的答案为 E。 28.碳酸锂的最佳适应证为 【score:2.50】 【A】典型躁狂发作 【此项为本题正确答案】 【B】混合性躁狂发作 【C】快速循环型 【D】发作时间较短的躁狂发作 【E】双相障碍 本题思路：[解析] 碳酸锂的最佳适应证为典型或纯 躁狂发作。这些患者以心境高涨为主要症状，伴有夸 大、活动增多、睡眠需要减少等躁狂的典型行为表 现，对此类患者锂盐的有效率可达 90%。因此本题的 答案为 A。 29.有关心境障碍的病程，描述最准确的是 【score:2.50】 【A】多数躁狂发作患者终生仅发作一次，平均自 然病程约为 3 个月 【B】多数躁狂发作患者终生可反复发作，平均自 然病程约为 6 个月 【C】多数单相抑郁发作患者终生仅发作一次，平 均自然病程为 6～8 个月 【D】多数单相抑郁发作患者终生可反复发作，平 均自然病程为 6～8 个月 【此项为本题正确答案】 【E】躁狂与抑郁常交替发作，如不经治疗，病情 会持久恶化，不会自然恢复 本题思路：[解析] 躁狂发作的自然病程一般持续数 周至 6 个月，平均 3 个月。单相抑郁每次发作持续时 间比躁狂症长，平均病程为 6～8 个月。无论单相或 双相患者均可反复发作，一生仅有一次发作的占少 数。对于每次发作而言，及时有效的治疗是必要的， 但有些患者即使未经过任何治疗也会自然恢复。 30.患者女，20 岁。凶话多，行为紊乱 2 周入院。2 周前与男友分手后出现话多，与医生交谈时喋喋不 休，不能打断，注意力不集中，听到外面有声音唱流 行歌曲，患者则开始唱流行歌曲，在病房跟着医生查 患者，帮工人搞卫生，忙碌不停。此患者最可能的诊 断是 【score:2.50】 【A】心因性反应 【B】急性应激障碍 【C】分裂样精神病 【D】躁狂发作 【此项为本题正确答案】 【E】精神分裂症 本题思路：[解析] 题干的信息：患者有话多，注意 力不集中，随境转移，活动多，高度提示此患者可能 有躁狂发作，进一步可询问患者有无情感高涨、思维 奔逸等症状。尽管患者发病前有与男朋友分手的事 实，但已经出现比较典型的躁狂发作的表现，而不是 表现为与失恋有关的一些症状，因此不下心因性反应 的诊断。而要下急性应激障碍的诊断，该应激事件应 该是突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难， 而且多数患者表现为“茫然”或“麻木”，并伴有一 定程度的意识障碍，本题中患者的表现也与该表现不 符合。该患者无分裂样精神病和精神分裂症的证据， 因此亦不能作出此诊断。 31.患者女，22 岁，总经理助理。因兴奋话多，疑人 害，行为紊乱 1 周入院。1 周前因工作上的疏忽被总 经理批评，之后出现兴奋话多，怀疑同事害她，因此 不停地给同事打电话质问为什么要害她，乱发短信给 单位的同事，同事收到短信后觉得患者莫名其妙。入 院后治疗 10 天，患者不再怀疑别人要害她，但仍表 现话多，活动多，纠缠医生，见人就打招呼。此患者 最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】分裂情感性精神病 【B】精神分裂症 【C】分裂样精神病 【D】躁狂发作 【此项为本题正确答案】 【E】急性应激障碍 本题思路：[解析] 根据病史材料，该患者有兴奋话 多，被害妄想，行为紊乱，但在治疗 10 天后，被害 症状消失，保留话多，活动多，纠缠医生等兴奋的表 现，提示该患者有躁狂发作。尽管出现了精神病性症 状如被害妄想，但它并不是精神分裂症和分裂样精神 病的特征性症状，在躁狂发作时，同样也可出现精神 病性症状。躁狂发作时可出现与心境相协调的幻觉及 妄想，如言语性幻听和夸大妄想，甚至被害妄想，但 这些症状的持续时间并不长，且妄想并不荒谬，显然 根据题干的信息尚不足以作出分裂样精神病或精神分 裂症的诊断，而躁狂的可能性更大，进一步可询问患 者的情感症状及思维症状，寻找证据来支持该诊断。 分裂情感性精神病的诊断标准是要同时符合精神分裂 症和情感性障碍躁狂或抑郁发作的诊断标准，且符合 症状标准的精神分裂症状与情感性精神症状在整个病 程中国时存在至少两周以上，并且出现与消失的时间 较接近，显然该患者不符合上述标准，因此不足以作 出分裂情感性精神病的诊断。 32.患者男，23 岁。因情绪低落，凭空闻声，想自杀 2 周入院。2 周前工作调动不满意，渐出现心情不 好，情绪低落，有时凭空听到有人讲自己工作能力不 行，没本事，感觉单位同事看自己的眼神中都流露出 蔑视，患者为此想自杀。此患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】分裂样精神病 【B】心因性反应 【C】分裂情感性精神病 【D】精神分裂症 【E】抑郁发作 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者有如下症状：情绪低落， 有自杀的念头，还有言语性幻听和牵连观念，但内容 与患者的心境协调，仅凭此不能作出分裂样精神病或 精神分裂症的诊断，同时根据分裂情感性精神病的诊 断标准，该患者目前的症状亦不符合该诊断。患者在 病前有因工作调动后自己对现工作不满意的事实，但 由于出现了典型的抑郁症状，按照诊断的等级原则， 如果有重性精神疾病的证据，就要优先诊断重性精神 疾病，而不能优先诊断较轻的精神疾病，按此原则， 抑郁发作较之心因性反应诊断级别高，同时按照症状 学原则，患者出现了情绪低落，和与其心境相协调的 幻听和牵连观念，心因性反应无法解释患者所有的这 些症状，因此不能做出心因性反应的诊断。同时需要 说明的是在抑郁发作时除了出现情感症状之外，还可 出现精神病性症状如幻听，自责自罪妄想，其特点是 与患者的心境是相一致和协调的，因此该患者的症状 符合抑郁发作(伴精神病性症状)的诊断。 33.患者女，45 岁，家庭主妇。因发作性话多，兴 奋，疑人害，凭空闻声 23 年就诊。此患者曾多次在 当地医院住院给予抗精神病药物治疗，但每次住院经 治疗后，被害妄想和幻听较快消失，仍留有话多，脾 气大。出院后没有坚持服药，社会功能保持尚可。此 次有幻听，疑人害，话多，在病房表现为喜欢帮助别 人，把年龄小的病友像对待自己的女儿一样照顾。病 史中曾有二次出现过不愿说话，不愿活动，饮食减少 等，每次持续一月余。此患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】精神分裂症 【B】双相情感障碍 【此项为本题正确答案】 【C】复发性躁狂症 【D】抑郁症 【E】分裂情感性精神病 本题思路：[解析] 该患者的病情特点是在每次发病 时都出现了精神病性症状如幻听，被害妄想，也有话 多兴奋；病程特点是发作性病程，社会功能没有明显 衰退；经住院治疗后精神病性症状消失后每次都遗留 有情感症状。此次有躁狂发作的表现，在病史中也提 到出现过两次少语少动少食的情况，均没有住院治疗 而是自然缓解，因此极有可能是抑郁发作，可进一步 向患者本人和家属追问当时的情感症状及思维症状等 来明确是否为抑郁发作。根据以上信息对该患者尚不 能作出精神分裂症和复发性躁狂症的诊断，更不能作 出抑郁症的诊断，因此该患者最可能的诊断是双相障 碍，但需要与分裂情感性精神病相鉴别，根据该疾病 的诊断标准，符合症状标准的精神分裂症状与情感性 精神障碍症状在整个病程中国时存在至少 2 周以上， 并且出现与消失的时间较接近，显然该患者的症状消 失时间与上述标准不符合。 34.患者女，15 岁，学生。急起兴奋，行为紊乱 2 周 入院。2 周前患感冒，当时体温 38℃，3 天后体温恢 复正常，患者出现兴奋，话多，不停地打电话给许多 同学，甚至一些平时不联系的同学，喜欢外跑，见到 乞丐就给钱。此患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】分裂样精神病 【B】病毒性脑炎所致精神障碍 【C】精神分裂症 【D】躁狂发作 【此项为本题正确答案】 【E】反应性精神病 本题思路：[解析] 根据题干的信息，此患者是在感 冒后出现躁狂的表现，因此该患者是诊断躁狂发作， 感冒只是一个诱发因素，还是病毒性脑炎所致精神障 碍呢?如果确定病毒性脑炎所致精神障碍，那么患者 应该有病毒性脑炎的相关表现，如意识障碍，甚至抽 搐发作等的表现，但根据所提供的信息，该患者感冒 3 天后就痊愈了，并没有出现意识障碍，也没有抽搐 发作等的表现，却是表现为较为典型的躁狂发作，因 此可基本排除病毒性脑炎所致精神障碍。该患者没有 精神病性症状，因此不考虑分裂样精神病和精神分裂 症的诊断，患者在病前亦没有遭受明显的应激，因此 也不考虑反应性精神病的诊断。当然，进一步的确诊 可以做脑电图、脑脊液检查。 35.患者男，23 岁。兴奋话多与悲观消极念头交替发 作 3 年，此次患者情绪低落 1 周，偶有自杀想法，诉 脑子反应慢，记忆力下降，觉得自己拖累家人，是一 个累赘，觉得周围的人都在用异样的眼神在看他，瞧 不起他，要家人不要管他，不肯住院治疗，睡眠差。 此时患者最合适的治疗措施是 【score:2.50】 【A】抗抑郁药 【B】心境稳定剂 【C】电抽搐治疗(ECT) 【D】抗抑郁药和心境稳定剂 【E】心境稳定剂和抗精神病药 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 该患者的诊断应该比较明确，是 一个双相情感障碍，目前为抑郁发作。该题主要是考 查双相情感障碍抑郁相时如何治疗，因为出现了抑郁 就牵涉到是否要用抗抑郁剂或者电休克治疗来改善抑 郁情绪。但是应用抗抑郁剂可能诱发躁狂或者轻躁狂 发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作，而 使治疗更加困难。因此双相障碍抑郁发作时应慎用抗 抑郁剂。如果抑郁症状十分严重、且持续时间超过 4 周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充 分使用心境稳定剂的前提下合用抗抑郁剂，一般可首 选无转躁作用的安非他酮，其次选用 5-羟色胺再摄 取抑制剂，而不宜选用转躁作用强的三环类抗抑郁 剂。根据题干信息，该患者有情绪低落，偶有自杀观 念，目前抑郁症状不十分严重，持续时间也不长，所 以可以暂不使用抗抑郁剂或者电休克治疗，而可以考 虑选用心境稳定剂加抗精神病药，加用抗精神病药有 两个方面的原因，其一是患者有自责自罪和牵连观念 需要使用抗精神病药，其二是抗精神病药主要是第二 代抗精神病药可以作为心境稳定剂使用，如喹硫平既 可以治疗双相躁狂也可以治疗双相抑郁，同时因为抗 精神病药的镇静作用还可以改善患者的睡眠，因此最 佳治疗方案为 E。 36.患者男，60 岁。反复发作情绪低落，想自杀 6 年，本次患者在家中用煤气自杀未遂入院。有高血压 病史。此患者不宜使用下列哪种抗抑郁药 【score:2.50】 【A】帕罗西汀 【B】舍曲林 【C】文拉法辛 【此项为本题正确答案】 【D】米氮平 【E】西酞普兰 本题思路：[解析] 该患者的诊断明确是复发性抑郁 症，因此本题主要考查各种抗抑郁药的不良反应，本 题中的患者为老年男性，有高血压病史，如果抗抑郁 药本身有升高血压的作用，那么对该患者而言，该药 是不合适的。从提供的选项看，只有文拉法辛有升高 血压的作用，而其余抗抑郁药则没有该不良反应。 37.患者女，20 岁。因兴奋话多、冲动住院。服用碳 酸锂 1.5g/d 和氯氮平 200mg/d 治疗 2 周后出现恶心 呕吐，食欲减退，患者仍表现易激惹。此时合适的处 理是 【score:2.50】 【A】将碳酸锂加量，维持水电解质平衡 【B】将氯氮平加量，维持水电解质平衡 【C】将碳酸锂减量，维持水电解质平衡 【此项 为本题正确答案】 【D】将氯氮平减量，维持水电解质平衡 【E】将碳酸锂和氯氮平同时减量，维持水电解质 平衡 本题思路：[解析] 本题主要是考查碳酸锂的不良反 应及如何处理，该患者的诊断是明确的，是一个躁狂 发作的急性期，使用了心境稳定剂(碳酸锂)和第二代 抗精神病药(氯氮平)，由于碳酸锂的治疗剂量和中毒 剂量十分接近，因此在使用时容易出现中毒反应，早 期最常见的是胃肠道不良反应，如恶心呕吐等，因此 服用锂盐的患者出现了恶心呕吐等情况，应警惕碳酸 锂中毒的可能。本题中的碳酸锂剂量已经不低而且出 现恶心呕吐，食欲差，因此应考虑为是碳酸锂剂量偏 大时出现的不良反应，应将碳酸锂减量，但氯氮平的 剂量并不大，且患者目前仍有易激惹，如果将氯氮平 减量，可能会导致患者行为紊乱，难于管理，所以本 患者目前合理的处理是将碳酸锂适当减量观察，并维 持水电解质平衡。 38.患者男，17 岁，学生。少语少动半月，病前有感 冒史，体温达 39℃，在当地医院住院治疗，4 天后恢 复正常，之后患者渐出现少语少动，进食少，神经系 统检查未见异常，脑电图和头颅 MRI 检查正常，无大 小便失禁。精神状况检查：患者静卧于床，百问不 答，皱眉头。据家属反映，患者病前期中考试成绩不 理想，曾说自己脑子不好使。此患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】病毒性脑炎所致精神障碍 【B】反应性精神病 【C】抑郁发作 【此项为本题正确答案】 【D】双相情感障碍 【E】分裂样精神病 本题思路：[解析] 此患者病前有感冒史，出现了亚 木僵的表现，因此需要先排除器质性疾病如脑炎。题 干的信息指出患者神经系统检查正常，脑电图和头颅 MRI 检查正常，也无大小便失禁等情况，精神状况检 查时发现皱眉头，因此可以推测患者的意识没有明显 障碍，而且患者曾经说过自己脑子不好使，当时可能 已经出现了抑郁情绪、思维迟缓和记忆力下降，所以 患者觉得脑子不好使，只是当时家属和患者没有察觉 而没有带患者就医，而感冒只是病程中的一个巧合而 已。病史中没有提到患者有过躁狂发作或者混合性发 作等，因此不考虑双相障碍的诊断，同时该患者没有 精神病性症状的出现，也不考虑分裂样精神病的诊 断，考试成绩的不理想可能是抑郁发作的结果，而不 是原因，因此也不考虑反应性精神病的诊断。故此患 者最可能的诊断是抑郁发作。 39.患者女，15 岁，学生。少语、少动、失眠，反复 发作 1 年。患者在 1 年前无明显诱因在月经前出现失 眠，少语少动，不能上学，月经来潮后，上述症状渐 缓解，能去上学，一切恢复正常，以后几乎每月均出 现上述情况。本次入院后给予丙戊酸钠治疗，住院第 6 天，患者出现见人说英语，行为动作增加，自诉高 兴，吵着要回家。此患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】周期性精神病 【B】复发性抑郁症 【C】双相情感障碍 【此项为本题正确答案】 【D】精神分裂症 【E】分裂样精神病 本题思路：[解析] 根据题干的信息，该患者的精神 症状为发作性，1 年来精神症状与月经关系密切，主 要表现为少语少动，不上学，类似于抑郁的表现，因 为每月的精神症状为复写症状，月经过后症状消失， 与周期性精神病有类似之处，但住院后出现了躁狂的 表现，见人就说英语，高兴，做鬼脸，与以前相比似 乎是换了一个人，因此不再考虑周期性精神病的诊 断，亦不考虑复发性抑郁症的诊断，没有出现精神病 性症状，亦不考虑精神分裂症和分裂样精神病的诊 断，因此该患者最可能的诊断是双相情感障碍。 40.某抑郁症患者，60 岁。近 1 个月来，情绪抑郁， 悲观厌世，大便秘结，整日卧床，有心悸。查体：血 压 90/60mmHg，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。治疗首 选药物 【score:2.50】 【A】米帕明 【B】氯米帕明 【C】多虑平 【D】帕罗西汀 【此项为本题正确答案】 【E】阿米替林 本题思路：[解析] 此题是考查抗抑郁药的不良反 应，患者为 60 岁的老年男性，血压偏低，心电图示 Ⅱ度房室传导阻滞，因此尽量避免使用对心脏有毒副 作用的药物，在提供的选项中，米帕明、氯米帕明、 多虑平及阿米替林均为三环类抗抑郁药，尽管其疗效 肯定，但对心脏的毒性作用，容易引起低血压，传导 阻滞和心率减慢等。而帕罗西汀对心脏毒副作用小， 因而可以考虑使用。