内科主治医师消化内科学（专业实践能力）-试卷8 21页

内科主治医师消化内科学【专业实践能力】-试卷 8 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:8 分) 女性，36 岁。饮酒后中上腹持续性疼痛 9 小时，呕 吐 2 次来院急诊。既往体健。体检：体温 37．8℃， 上腹偏左压痛，伴轻度肌紧张。【score:8 分】 (1).对诊断最有意义的辅助检查是【score:2 分】 【A】血常规 【B】腹部 B 超 【C】腹部 X 线透视 【D】血清淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【E】血清脂肪酶 本题思路： (2).如为急性胰腺炎，下列哪项治疗方法是错误的 【score:2 分】 【A】大剂量广谱抗生素 【此项为本题正确答 案】 【B】应用阿托品或山莨菪碱(654—2) 【C】禁食、补液 【D】维持水与电解质平衡 【E】静脉滴注西咪替丁 本题思路： (3).若 2 周后患者体温升高至 40℃，血白细胞上升 至 21×10 9 ／L，血淀粉酶仍然较高，应考虑胰腺炎 合并有【score:2 分】 【A】急性胆囊炎 【B】膈下脓肿 【C】败血症 【D】胰腺脓肿 【此项为本题正确答案】 【E】肠系膜血管栓塞 本题思路： (4).出现下列哪项提示患者预后不良【score:2 分】 【A】血糖升高 【B】血糖降低 【C】血钙升高 【D】血钙降低 【此项为本题正确答案】 【E】血磷降低 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分) 女性，45 岁。持续中上腹痛 3 小时，伴恶心、呕吐 来急诊。体检：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛， 血淀粉酶 300U／L(Somogyi 法)。【score:10 分】 (1).应首先考虑哪种疾病【score:2 分】 【A】急性胃炎 【B】急性阑尾炎 【C】消化性溃疡穿孔 【D】急性胆囊炎 【E】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为证实你的诊断，应采取下列哪项辅助检查 【score:2 分】 【A】血常规 【B】随访血清淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【C】腹部 X 线透视 【D】腹部 B 超 【E】血清正铁血白蛋白 本题思路： (3).[假设信息]若患者腹痛波及全腹，并出现压痛及 反跳痛，血压下降，Grey—Turner 征(+)，应考虑 【score:2 分】 【A】坏死性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【B】合并胆囊炎 【C】并发胰腺囊肿 【D】败血症 【E】急性腹膜炎 本题思路： (4).此时最有价值的实验室检查是【score:2 分】 【A】白细胞计数 【B】血清淀粉酶测定 【C】血清正铁血白蛋白 【此项为本题正确答 案】 【D】血清胰岛素测定 【E】血清胆红素测定 本题思路： (5).下列哪种情况预后最凶险【score:2 分】 【A】血钙＜1．75mmol／L 【此项为本题正确答 案】 【B】血尿淀粉酶持续下降 【C】脐部及腰部皮肤出现紫斑 【D】出现黄疸 【E】高糖血症 本题思路：血清正铁血白蛋白在出血坏死性胰腺炎时 常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的预后，较其他几 项意义大。 三、 案例分析题(总题数：2，score:14 分) 26 岁已婚女性，因腹痛、发热、呕吐 20 小时急诊入 院。【score:8 分】 (1).根据病史考虑不可能的诊断为【score:2 分】 【A】妊娠 【B】急性胰腺炎 【C】溃疡性结肠炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性胆囊炎 【E】肝硬化 本题思路： (2).下面哪项支持急性胰腺炎的诊断【score:2 分】 【A】血淀粉酶升高 【此项为本题正确答案】 【B】视物旋转 【C】转移性右下腹痛 【D】尿常规白细胞为 50 个／HP 【E】尿频、尿急、尿痛 本题思路： (3).若患者确诊为重症胰腺炎，可并发的疾病有 【score:2 分】 【A】贫血、DIC 【B】肾功能不全 【C】胰性脑病 【D】心功能不全 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).急性胰腺炎治疗原则错误的是【score:2 分】 【A】早期手术治疗 【此项为本题正确答案】 【B】维持水、电解质、酸碱平衡 【C】抑酶治疗 【D】抑酸治疗 【E】禁食、早期胃肠减压 本题思路： 患者，女性，18 岁。昨日饱食及饮酒后持续性上腹 剧痛，伴腹胀、呕吐。体检：体温 38．8℃，血压 90 ／50mmHg，脉搏 120 次／min，上腹有压痛及反跳 痛。尿中胆红素(++)，血钙 1．3mmol／L。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胆道蛔虫症 【B】胆石症合并胆囊炎 【C】急性水肿型胰腺炎 【D】急性出血坏死型胰腺炎 【此项为本题正确 答案】 【E】急性黄疸性肝炎 本题思路： (2).目前疴隋下应首先行哪项检查进一步确诊 【score:2 分】 【A】腹部 X 线平片 【B】胆囊造影检查 【C】血淀粉酶测定 【此项为本题正确答案】 【D】血管造影 【E】以上均可 本题思路： (3).首先考虑的治疗措施应是【score:2 分】 【A】隔离 【B】静脉滴注抗生素 【C】禁食、输液、止痛 【此项为本题正确答 案】 【D】剖腹探查 【E】给予驱虫药物 本题思路： 四、 A2 型题(总题数：7，score:14 分) 1.女性，35 岁。患甲状旁腺功能亢进症合并急性胰 腺炎，发病原因可能与高血钙有关。关于钙离子与急 性胰腺炎关系，下列哪项说法是不正确的 【score:2 分】 【A】高血钙在胰管内易发生结石引起梗阻 【B】钙离子与胰蛋白酶原的激活无关 【此项为 本题正确答案】 【C】高血钙可使胃液分泌增加 【D】钙离子与胰淀粉酶的激活无关 【E】高血钙可使胃泌素分泌增加 本题思路：任何引起高血钙的原因，如甲状旁腺肿 瘤、维生素 D 过多等，均可通过胰管钙化、增加胰液 分泌及促进胰蛋白酶原激活导致胰腺炎。 2.女性，27 岁。持续性上腹痛 3 小时伴呕吐 3 次来 诊。体检：腹软，上腹偏左轻度压痛，无反跳痛，血 白细胞 12×10 9 ／L，中性粒细胞 0．8(80％)，血 淀粉酶 100U／L(Somogyi 法)。下列考虑哪项是错误 的 【score:2 分】 【A】血淀粉酶正常，除外胰腺炎 【此项为本题 正确答案】 【B】应询问有无酗酒或暴饮暴食史 【C】应行 B 型超声检查，了解有无胆结石 【D】暂禁食观察 【E】绞痛剧烈可肌注阿托品 本题思路：急性胰腺炎病情与血清淀粉酶升高的程度 并不一致，一般起病后 8 小时血清淀粉酶才开始上 升，48～72 小时后开始下降，持续 3～5 天恢复正 常，因此，起病初期(8 小时以内)或 3 天以后即使存 在胰腺炎，血淀粉酶活性也可能正常，甚至低于正 常。 3.男，38 岁。入院诊断为急性胰腺炎，在恢复过程 中，饮肉汤一碗，再发上腹部剧痛，注射 654—2 无 效，并出现腹胀。以下处理正确的是 【score:2 分】 【A】禁食+注射吗啡+输液 【B】胃肠减压+输液+哌替啶 【此项为本题正确 答案】 【C】注射阿托品+阿尼利定(安痛定) 【D】胃肠减压+阿托品+输液 【E】禁食+输液+注射吗啡阿托品 本题思路：此题考查考生的临床诊治水平及相关用药 知识的掌握情况。吗啡可使()ddi 括约肌收缩，不利 于胰液引流，可加重病情，故急性胰腺炎时禁用。如 病人出现剧烈腹痛可考虑应用哌替啶(度冷丁)。 4.男，65 岁。进行性黄疸 3 个月，伴中上腹持续性 胀痛，夜间平卧时加重，消瘦 10kg。查体：慢性面 容，皮肤、巩膜黄染，腹平坦，脐右上方深压痛，未 及包块，Colarvoisier 征阳性。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性胆囊炎 【B】胰头癌 【此项为本题正确答案】 【C】原发性肝癌 【D】胆石症 【E】胃癌 本题思路：库瓦济埃(Courvoisier)征是在胰头癌压 迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深， 胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦济埃征，又称胆 总管渐进阻塞征。在胆总管结石梗阻所致的黄疸病人 中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维而皱缩， 且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疸但胆囊 常不肿大，称为库瓦济埃征阴性。胰头癌的症状主要 包括中上腹部饱胀不适、疼痛；恶心、食欲不振或饮 食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤瘙痒，小便色 黄，大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯改变、脂肪 泻等。根据患者症状及库瓦济埃征阳性，最可能的诊 断是胰头癌。 5.男性，50 岁。上腹不适，食欲不振 3 个月，1 个月 来出现黄疸进行性加重，有体重减轻。全身明显黄 染，肝未触及，深吸气时可触到肿大胆囊底部，无触 痛，化验血胆红素 15mg／dl，尿检胆红素阳性。最 可能的诊断是 【score:2 分】 【A】肝炎 【B】胆石症 【C】胰头癌 【此项为本题正确答案】 【D】慢性胰腺炎 【E】肝癌 本题思路：病例特点为上腹不适，食欲不振，消瘦， 黄疸，胆囊肿大等，即考虑可能为肝、胆、胰疾病的 可能。血胆红素 15ml／dl，尿胆红素阳性提示该病 人黄疸为梗阻性，基本排除肝炎的诊断；慢性胰腺炎 一般不引起黄疸和胆囊肿大，也可排除。病人无发 热、腹痛，不支持胆石症。肝癌病变主要在肝内，不 会引起胆囊肿大，故最大可能是胰头癌，肿大的胰头 压迫或侵犯胆总管和胰管，造成胆囊肿大、梗阻性黄 疸进行性加重、食欲下降、消瘦等症状的出现。 6.女，25 岁，上腹痛半年。腹痛无规律性，与饮食 无明显关系，伴反酸、腹泻，偶有黑粪，服制酸药效 果不佳。上消化道钡剂造影：胃十二指肠球部及降部 多个溃疡影，基础胃酸量 23mmol／L。诊断应考虑为 【score:2 分】 【A】多发性溃疡 【B】复合性溃疡 【C】胃炎伴多发溃疡 【D】胰腺β细胞腺瘤 【E】胰腺非β细胞腺瘤 【此项为本题正确答 案】 本题思路：胰腺非 p 细胞腺瘤又称胃泌素瘤，是一种 少见的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤，以难治性、反复发 作的消化性溃疡和高胃酸分泌为特征，又称 Zollinger—Ellison 综合征、卓一艾综合征。肿瘤 一般很小(＜1cm)，生长缓慢，半数为恶性。大量胃 泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸．使上消化道 处于高酸状态，导致胃、十二指肠球部和不典型部位 发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别 要点是该病溃疡发生在不典型部位，具有难治的特 点，高胃酸分泌，血清胃泌素＞200pg／ml。不典型 部位发生的多发性、难治性胃十二指肠溃疡首先要考 虑胃泌素瘤。 7.男，52 岁，上腹痛伴进行性黄疸 1 个月，感乏 力、食欲不振，症状逐渐加重。查体：腹部膨隆，腹 软，未触及包块，肠鸣音弱，血 CAl9—9 和 CEA 增 高。为诊断和设计手术方案，最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】ERCP 【B】MRI 【C】上消化道钡餐造影 【D】增强 CT 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 B 超 本题思路：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括 CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(17aA)、胰腺 癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原 19—9(CA19—9)。但 是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19— 9 最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。影像学诊 断技术是胰头癌定位和定性诊断的重要手段。①B 超：可显示肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张 (正常直径≤3mm)，胰头部占位病变，同时可观察有 无肝转移和淋巴结转移。②内镜超声：优于普通 B 超。③胃肠钡餐造影：在胰头癌肿块较大者可显示十 二指肠肠曲扩大和反 3 字征。低张力造影可提高阳性 发现率。④CT：胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于 B 超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可 切除性也具有重要意义。⑤ER—CP：可显示胆管和胰 管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像。 此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予警 惕。也可在 ER(二 P 的同时在胆管内置人内支撑管， 达到术前减轻黄疸的目的。⑥经皮肝穿刺胆道造影 (PTC)：可显示梗阻上方肝内外胆管扩张情况，对判 定梗阻部位、胆管扩张程度具有重要价值。在做 PTC 的同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疸和防止胆 漏。⑦MRI 或磁共振胆胰管造影(MRCP)：单纯 MRI 诊 断并不优于增强 CT。MRCP 能显示胰、胆管梗阻的部 位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性、 多角度成像、定位准确、无并发症等优点。⑧选择性 动脉造影：对胰头癌的诊断价值不大，但对显示肿瘤 与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意 义。⑨经皮细针穿刺细胞学检查：在 B 超或 CT 引导 下穿刺肿瘤做细胞学检查，阳性率可达 80％左右。 五、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 男，51 岁。巩膜黄染进行性加重，尿黄 3 个月，无 伴腹痛。B 超检查发现胆总管扩张，X 线钡餐造影发 现十二指肠肠曲扩大。【score:6 分】 (1).该患者最可能诊断是【score:2 分】 【A】胆石症 【B】肝门部胆管癌 【C】胰腺癌 【此项为本题正确答案】 【D】肝癌 【E】胆道蛔虫 本题思路：胆总管结石表现为波动性黄疸，胰头癌随 着肿块的增大，表现为进行性加重的黄疸。 (2).有关该患者黄疸的解释下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】黄疸与肿瘤压迫胆总管有关 【B】如肿瘤转移到肝脏可加重黄疸 【C】黄疸以间接胆红素增高为主 【此项为本题 正确答案】 【D】黄疸常伴皮肤瘙痒 【E】黄疸常伴陶土样大便 本题思路：肝外胆管梗阻性黄疸中直接和间接胆红素 均升高。 (3).首选的检查方法是【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【B】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】X 线气钡双重造影 【D】MRI 【E】血、尿淀粉酶 本题思路：最新观点胰腺癌首选腹部 CT 检查，胰腺 癌首选 B 超检查是原来的老观点。 六、 A1 型题(总题数：6，score:12 分) 8.下列哪项是诊断胰头癌的主要体征 【score:2 分】 【A】锁骨上淋巴结肿大 【B】腹水 【C】肝大、质硬 【D】无痛性胆囊肿大 【此项为本题正确答案】 【E】上腹压痛 本题思路： 9.壶腹部癌的预后比胰头癌好，其原因是 【score:2 分】 【A】肿瘤的恶性程度低 【B】肿瘤居于十二指肠腔内，不易向周围侵犯 【C】黄疸出现较早，较易早就医、早发现、早治 疗 【此项为本题正确答案】 【D】肿瘤居于肠腔内，易发生坏死脱落 【E】不易向淋巴结及肝脏转移 本题思路：壶腹部癌在临床上与胰头癌有很多共同 点，但手术切除率与 5 年生存率均比胰头癌高。其主 要原因是因肿瘤生长在胆总管下端的壶腹部或十二指 肠乳头部，首先阻塞了胆胰管的开口，早期就可出现 黄疸及消化不良等消化道症状，而被引起注意，能够 早就医、早检查、早发现、早诊断、早治疗，而取得 较好的疗效。 10.胰腺癌常见的首发症状是 【score:2 分】 【A】腹泻 【B】腹痛 【此项为本题正确答案】 【C】黄疸 【D】消瘦 【E】纳差 本题思路： 11.下列 CT 影像中，最支持胰腺癌诊断的是 【score:2 分】 【A】胰周及腹腔渗出，胰腺实质内有不规则低密 度区，强化后低密度区增强不明显 【B】胰头有 3cm×4cm 不均匀低密度区，强化后有 不均匀增强 【此项为本题正确答案】 【C】胰头部增大，密度与其他部位胰腺组织密度 一致，胰周界限模糊 【D】胰头均匀低密度区，CT 值 10 Hu，不被强 化，胰体尾萎缩，胰管扩张 【E】胆管扩张明显，胆总管下端可见 2cm×1cm 的 极强密度区 本题思路：CT 检查是胰腺癌定位和定性的重要诊断 手段。本题“胰头有 3cm×4cm 不均匀低密度区，强 化后有不均匀增强”符合胰头癌表现。其他选项中 CT 显示胰腺分别为胰周及腹腔渗出、组织密度一 致、低密度区 CT 值 10Hu、胆总管下端极强密度影像 等，分别支持炎症、增生、囊肿、结石等的诊断。 12.胰腺癌的早期诊断困难，对 40 岁以上近期出现下 列哪项症状时应引起重视 【score:2 分】 【A】持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降 【B】不能解释的进行性消瘦 【C】不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重 【D】多发性深静脉血栓或游走性静脉炎 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路： 13.下列消化性溃疡出血不宜选择的治疗是 【score:2 分】 【A】药物治疗 【B】三腔二囊管压迫止血 【此项为本题正确答 案】 【C】内镜治疗 【D】介入治疗 【E】手术治疗 本题思路：消化性溃疡出血止血措施包括抑酸、内 镜、介入、手术治疗等。其中药物治疗首选质子泵抑 制剂，胃内 pH＞6 时才能有效诱导血小板聚集。消化 性溃疡出血约 80％不经特殊处理即可自行止血，对 药物治疗无效者，可行内镜下止血。如内镜失败，可 通过血管介入治疗栓塞相关动脉。以上均无效，可行 手术治疗。三腔二囊管、垂体后叶素等均用于食管胃 底静脉曲张破裂出血，对胃黏膜损害所致出血效果不 佳。