内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷31 18页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 31 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：3，score:6 分) 1.男性，25 岁，因“水肿半年”来诊。查体：BP145 ／95mmHg，心肺(一)，双下肢中度浮肿。辅助检查： 尿常规 Pro(+++)，BLD(一)，UTP5g，血 Alb28g／L， HBsAg(一)，HBcAg(一)，HBeAg(一)，风湿免疫学检 查(一)，补体正常。肾脏病理示：免疫荧光 IgG(++)，IgA(一)，IgM(+)，C 3 (++)，C 1q (一)， FRA(一)，Alb(一)，HBsAg(++)，HBcAg(一)，光镜示 肾穿刺组织可见 23 个肾小球，1 个球性硬化，其余 肾小球基底膜空泡变性，节段增厚，系膜细胞和基质 轻度增生，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积。该病人 应诊断为 【score:2 分】 【A】原发性膜性肾病 【B】膜性乙肝病毒相关性肾炎 【此项为本题正 确答案】 【C】狼疮性肾炎Ⅴ型 【D】冷球蛋白血症性肾损害 【E】膜增殖性乙肝病毒相关性肾炎 本题思路：该病人为青年男性，病理为膜性肾病，虽 然血清 HBsAg(一)，HBcAg(一)，HBeAg(一)，但在肾 小球内检测到 HBsAg(++)，排除了狼疮性肾炎，可以 诊断为乙肝病毒相关性肾炎。 2.一例多囊肾患者的女儿，18 岁，无自觉症状，行 常规体检，体格检查无异常发现。尿常规：WBC3～4 个／HP，RBC0～1 个／HP，Pro(一)。双肾 B 超及静 脉肾盂造影未见明显异常。下列哪一项最有可能 【score:2 分】 【A】肯定患多囊肾 【B】她不会遗传多囊肾给她的子女 【C】她患多囊肾的几率约为 1／2 【此项为本题 正确答案】 【D】她患多囊肾的几率约为 1／4 【E】她哥哥患多囊肾的几率比她大 本题思路：成人型多囊肾为常染色体显性遗传疾病， 故她患多囊肾的几率约为 1／2，她哥哥患多囊肾的 几率与她相同。她若为患者，与正常人结婚，传给子 女的几率为 1／2。 3.患者，女，35 岁，腰痛、尿频、尿痛 3 天，近 3 年前来反复出现类似症状。尿常规：WBC30～40 个／ HP，RBC20～30 个／HP；中段尿培养有细菌生长。肾 脏 B 超：双侧肾脏可见与肾锥体分布一致的强回声 团，呈放射状排列，见多个小结石。1 年前 IVP 示： 双侧肾脏见多数囊肿和扩张的小管，肾锥体被造影剂 充盈，出现不规则阴影，呈花束状。考虑诊断为 【score:2 分】 【A】多囊肾、肾结石、尿路感染 【B】髓质海绵肾、肾结石、尿路感染 【此项为 本题正确答案】 【C】多发性肾囊肿、肾结石、尿路感染 【D】肾积水、肾结石、尿路感染 【E】髓质囊性病、肾结石、尿路感染 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，48 岁，原有乙型肝炎，2 周前出现肾病综合征 表现就诊。体检：血压 22／13kPa(165／98mmHg)， 肝脾未及，腹水(+)。化验：尿液检查蛋白(++++)， 红细胞 10～15 个／HP，白细胞 0～2 个／HP，24 小 时尿蛋白 4．0g，非选择性蛋白尿，补体及肾功能正 常。未发现恶性肿瘤证据。【score:6 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】膜性肾病 【此项为本题正确答案】 【B】系膜增生性肾炎 【C】系膜毛细血管性肾炎 【D】局灶节段性肾小球硬化症 【E】微小病变肾病 本题思路：本例为中年男性。有乙肝病史，临床表现 为肾病综合征，考虑乙肝肾的可能性较大，此种临床 呈肾病表现的多为膜性肾病。 (2).若行肾穿刺活检最可能呈现的病理特点是 【score:2 分】 【A】系膜增生伴大量 IgA 沉积 【B】足突肿胀、变性、融合 【C】广泛新月体形成 【D】上皮下免疫复合物沉积，基膜钉突样改 变 【此项为本题正确答案】 【E】上皮下驼峰状电子致密物沉积 本题思路：上皮下免疫复合物沉积，基膜钉突样改变 最符合膜性肾病。 (3).治疗过程中，患者突然发生肾区疼痛，肉眼血 尿，浮肿加重，尿蛋白增多，应首选考虑的可能原因 是【score:2 分】 【A】尿路结石 【B】泌尿系结核 【C】泌尿系恶性肿瘤 【D】原有肾病加重恶化 【E】肾静脉血栓形成 【此项为本题正确答案】 本题思路：膜性肾病因血中凝血因子水平增加，血小 板黏附和聚集力增强，抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力增 高而亦合并高凝血症和肾静脉血栓形成，本例表现为 急性发作。 男，38 岁，查体发现血压 150／94mmHg，B 超双肾多 发性囊肿，肾脏失去正常结构。父亲 58 岁时死于尿 毒症，哥哥 B 超肝脏及双肾多发性囊肿，有脑动脉瘤 出血史。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】囊肿性肾发育不良 【B】获得性肾囊肿 【C】肾髓质囊性病 【D】多囊肾 【此项为本题正确答案】 【E】单纯性肾囊肿 本题思路： (2).成人型多囊肾遗传的囊肿基因位置在【score:2 分】 【A】第 10 号染色体 【B】第 5 号染色体 【C】第 7 号染色体 【D】第 15 号染色体 【E】第 16 号染色体 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).成人多囊肾血尿的主要原因【score:2 分】 【A】高血压 【B】肾小球损害 【C】肾小管损害 【D】囊肿血管破裂 【此项为本题正确答案】 【E】尿路感染 本题思路：成人多囊肾血尿的主要原因是囊肿血管破 裂，血尿时红细胞是正常的。 三、 A3/A4 型题(总题数：5，score:20 分) 女性，33 岁，双下肢水肿 1 个月，既往有慢性乙型 病毒性肝炎病史 3 年，尿常规蛋白阳性，尿红细胞 20 个／HP，24 小时尿蛋白定量 4．0g，血浆白蛋白 28．5g／L，血肌酐 90μmol／L，血 HBsAg 及 HBeAg 均阳性。【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】原发性肾病综合征 【C】乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 【此项为 本题正确答案】 【D】肝硬化肾损害 【E】狼疮性肾炎 本题思路：青年患者，有慢性乙肝病史及乙肝病毒活 动指标，有蛋白尿、血尿、浮肿之肾损害表现，首先 考虑的诊断是乙型肝炎病毒相关性肾小球。肾炎。 (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】补体 C 3 检测 【B】肾穿刺组织光镜检查 【C】肾穿刺组织乙型肝炎病毒相关抗原检 查 【此项为本题正确答案】 【D】肝脏 B 超 【E】红细胞沉降率 本题思路： 女性，33 岁，双下肢水肿 1 个月，既往有慢性乙型 病毒性肝炎病史 3 年。尿常规蛋白阳性，尿红细胞 20 个／HP，24 小时尿蛋白定量 4．0g，血浆白蛋白 28．5g／L，血肌酐 90μmol／L，血 HBsAg 及 HBeAg 均阳性。【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】原发性肾病综合征 【C】乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 【此项为 本题正确答案】 【D】肝硬化肾损害 【E】狼疮性肾炎 本题思路：患者中年女性，有乙肝病史，血清乙肝抗 原阳性，临床表现为肾病综合征，考虑乙肝病毒相关 性。肾小球肾炎可能性大。 (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】补体 C 3 检测 【B】肾穿刺组织光镜检查 【C】肾穿刺组织乙型肝炎病毒相关抗原检 查 【此项为本题正确答案】 【D】肝脏超声 【E】肾图检查 本题思路：肾穿刺行病理检查可见肾组织上有 HBV 抗 原或 HBV—DNA，结合病史，可诊断。 患者，男，40 岁，腰痛、血尿 2 天，尿量 1800ml／ 24h。测血压 170／100mmHg，尿常规示 REK：满视 野，Pro(+)，WBC20／HP。血肌酐 85μmol／L。肾脏 B 超见双侧肾脏增大，轮廓不规则，液性暗区布满整 个肾脏，未见结石。【score:4 分】 (1).首选考虑的诊断是【score:2 分】 【A】单纯性肾囊肿 【B】多囊肾 【此项为本题正确答案】 【C】髓质囊性病 【D】髓质海绵肾 【E】急性肾小球。肾炎 本题思路： (2).下列哪个器官最有必要做 B 超检查【score:2 分】 【A】肺 【B】脑 【C】肝 【此项为本题正确答案】 【D】甲状腺 【E】睾丸 本题思路： 患者男，40 岁，腰痛、血尿 2 天，尿量 1800ml／ 24h。血压 170／100mmHg，尿常规：RBC 满视野， WBC20 个／HP。血肌酐 85μmol／L。肾脏 B 超见双侧 肾脏增大，轮廓不规则，液性暗区布满整个肾脏，未 见结石。【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】单纯性肾囊肿 【B】多囊肾 【此项为本题正确答案】 【C】髓质囊性病 【D】髓质海绵肾 【E】急性肾小球肾炎 本题思路： (2).下列哪个器官最有必要做 B 超检查【score:2 分】 【A】肺 【B】脑 【C】肝 【此项为本题正确答案】 【D】甲状腺 【E】睾丸 本题思路： 男性，10 岁，持续性镜下血尿 2 年余，尿红细胞形 态学检查示为肾小球性血尿，无其他症状，未进一步 诊治，3 个月前始出现听力障碍，且进行性加重。 【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】隐匿性肾炎 【B】慢性肾小球肾炎 【C】AIport 综合征 【此项为本题正确答案】 【D】薄基膜肾病 【E】IgA 肾病 本题思路：肾脏损害血尿伴听力下降，首先考虑 Alport 综合征。(2) (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】复查尿红细胞形态学检查 【B】肾穿刺活检，病理学检查 【此项为本题正 确答案】 【C】肾脏 B 超 【D】静脉肾盂造影 【E】腹部平片 本题思路： 四、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 4.乙肝病毒相关性肾炎 HBV—DNA 阳性应采用的治疗 方案为 【score:2 分】 【A】类固醇激素联合细胞毒药物 【B】血管紧张素转换酶抑制剂 【C】干扰素 【此项为本题正确答案】 【D】类固醇激素 【E】细胞毒药物 本题思路：大量的证据表明，随着 HBV 活动减弱及 HBeAg 的清除，HBV—GN 患者的尿蛋白缓解，肾功能 改善，抗病毒成为 HBV—GN 的首选治疗，干扰素对于 正在复制或引起免疫应答的 HBV 有效，因而选 C。 5.乙肝病毒相关性肾炎出现肾病综合征，无乙肝病毒 复制指标，肝、肾功能正常，可应用 【score:2 分】 【A】类固醇激素联合细胞毒药物 【此项为本题 正确答案】 【B】血管紧张素转换酶抑制剂 【C】干扰素 【D】类固醇激素 【E】细胞毒药物 本题思路：HBV 无复制，且肝功能正常时，可以考虑 采用糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗方案。 6.乙肝病毒相关性肾炎，肾功能正常．尿蛋白 1g／ 24h，可采用 【score:2 分】 【A】类固醇激素联合细胞毒药物 【B】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【C】干扰素 【D】类固醇激素 【E】细胞毒药物 本题思路： 7.有关多囊肾，下列哪种说法错误 【score:2 分】 【A】包括常染色体显性遗传型和常染色体隐性遗 传型多囊肾 【B】不宜进行肾穿刺活检 【C】腰痛、高血压等为常染色体显性遗传型多囊 肾的常见症状 【D】常为单侧肾脏受累 【此项为本题正确答 案】 【E】肾脏体积增大 本题思路： 8.有关单纯性肾囊肿，下列哪种说法错误 【score:2 分】 【A】常见于 50 岁以上 【B】可无临床症状 【C】肾囊肿与肾肿瘤常并存 【此项为本题正确 答案】 【D】囊肿可为单个或多个 【E】一般不需治疗，只有较大肾囊肿压迫肾组织 时才需要手术 本题思路：单纯性肾囊肿儿童罕见，常见于中老年， 非遗传性，囊肿可为单个或多个，常累及单侧肾脏， 也可伴对侧肾病变，大多患者无明显症状，一般不伴 肾脏肿瘤，不需治疗，只需对症处理高血压、控制感 染等，只有较大肾囊肿压迫肾组织时才需要手术。 9.在成人型多囊肾病 PKD1 家系中，对一个 20 岁的男 性青年，建立 ADPKD(常染色体显性遗传型多囊肾病) 诊断的囊肿数是 【score:2 分】 【A】囊肿发生于单侧或双侧肾脏，总数至少 2 个 【此项为本题正确答案】 【B】每个肾脏至少 2 个囊肿 【C】每个肾脏至少 4 个囊肿 【D】每个肾脏至少 3 个囊肿 【E】囊肿发生于单侧或双侧肾脏，总数至少 4 个 本题思路：多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿 的一种遗传性肾脏囊性疾病，是单基因遗传病之一， 可累及肾脏及除肾脏以外的多个器官和组织。肾脏表 现包括囊肿的进行性形成、增大和肾功能损害，一般 在 20～60 岁出现肾功能损害症状，到 60 岁约 50％ 发展至终末期肾衰。不同年龄段建立多囊肾的诊断条 件如下：15～29 岁：单侧或双侧肾脏，囊肿总数至 少 2 个；30～59 岁，每个肾脏至少 2 个囊肿；≥60 岁，每个肾脏至少 4 个囊肿。直接诊断可以检测特定 基因的存在和／或变异，间接诊断要进行家系连锁分 析。 10.Alport 综合征肾脏组织特征性的病理改变是 【score:2 分】 【A】灶状毛细血管壁硬化 【B】系膜区轻度不规则增宽 【C】局灶性内膜和／或系膜细胞增多 【D】电镜下见到肾小球基膜出现弥漫性的增厚、 撕裂 【此项为本题正确答案】 【E】局灶性包曼囊增厚 本题思路：本病光镜下肾组织改变多种多样，特异性 不强，早期无明显变化，可表现为肾小球肾炎、间质 性。肾炎等，电镜下见到肾小球基膜出现不规则增 厚、撕裂，可呈分层状、网状、碎片状或花篮状，肾 小管或肾小球囊基膜也可有相似病变，但程度较轻。 11.Alport 综合征的主要遗传方式为 【score:2 分】 【A】常染色体隐性遗传 【B】常染色体显性遗传 【C】X 连锁显性遗传 【此项为本题正确答案】 【D】多基因遗传 【E】以上答案都不对 本题思路：Alport 综合征是最常见的遗传性肾炎， 85％呈性连锁显性遗传，15％呈常染色体显性遗传， 罕见常染色体隐性遗传。 12.下面哪项不是主要累及肾小球的遗传性疾病 【score:2 分】 【A】Fabry 病 【B】甲一髌综合征 【C】糖原累积病 【D】Bartter 综合征 【此项为本题正确答案】 【E】家族性脂蛋白肾病 本题思路：Bartter 综合征以肾小管／间质损害为主 要表现的遗传性肾脏疾病。