工伤调解协议书范本 2页

工伤调解协议书范本 甲方： ____________ 乙方:_____________ __ 号： _______________________ 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一 次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商， 达成以下协议内容： 一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定 , 针对乙方在甲方 因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议 , 总计赔偿金额包括一次 性工伤补偿金、 医疗补助费、 伤残就业补助金、 经济补偿等各项费用 , 合计人民币： 元整 ; 以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关 系时才由甲方一次性支付给乙方。 二、甲、 乙双方签订本协议后， 甲方为乙方重新安排 “开电梯” 的工作。 三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他 经济要求 ; 四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享 有仲裁、诉讼的权利。 五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的 情况下签定本协议。 六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日 起生效。 甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日 内容仅供参考