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- 2021-04-22 发布
事故调查报告书
记录编号：
使用编号：
事故名称：
事故单位：
填报单位：
xxxxx
年 月 日
一、基本情况：
1、企业详细名称/盖章：
2、发生事故时间： 年 月 日 点 分
3、发生事故单位： 施工局（分局） 项目部 队（厂） 班
4、发生事故地点：
5、事故类别：
6、事故性质：
7、事故等级：
8、本次事故伤亡者情况：死亡 人，重伤 人，轻伤 人。
姓 名
性别
年龄
民族
籍 贯
工 种
本工种工龄
受过何种
安全教育
伤害程度
备注
9、直接经济损失： 元 。
二、工程概况及施工组织情况
三、事故经过：
四、事故原因分析：
五、对事故责任划分及对责任者的处理意见：
六、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人：
七、参加调查的单位和人员：
序号
姓 名
工 作 单 位
职 务
签字人/时间
八、附件清单（包括图纸、资料、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、录象等）。
项目经理签字： 安全部门主任签字： 安全管理主办人员签字：
分局长签字： 安全部门主任签字： 安全管理主办人员签字：