甘肃平凉架桥机较大事故 42页

甘肃平凉 9.1 起重机械较大事故 2009 年 9 月 1 日 08 时 05 分，甘肃省平凉市平定高速公路第 17 合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆，造成 5 人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架桥机起吊的 T 形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属的 横梁天车随之从 35 米高处坠落地面，站在 T 形预制梁上的 5 名作业人员随同设备一起坠落死亡。 事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故调查组开展了事故调查工作。 按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃省政府报告和与平凉市人民政府协商后， 9 月 3 日，成立了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副市长为副组长的“ 9 ． 1 ”事故调查组领导小组。在前期初步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故原因。 根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调查处理中心石少华两同志于 9 月 2 日前往事故现场，了解该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。 事故单位和设备的基本情况 平定高速公路是甘肃省第一条利用亚洲开发银行贷款建设的公路项目，是国家高速公路网“青岛 —— 兰州高速公路”的重要组成部分。平定高速公路由三段组成，其中，东、西两段在甘肃省境内，中段在宁夏自治区境内。东段起于平凉市泾川县的罗汉洞，止于甘肃－宁夏交界的沿川子；西段起于静宁县司桥，止于定西市安定区的十八里铺。路线全长 258.22km ，主要工程中有大桥 65 座，总长 22833 米；中桥 36 座，总长 2255 米。 该工程 2006 年 3 月正式开工建设，建设总工期 4 年。概算总投资 76.8 亿元。 事故发生在东段 LD17 合同段长庆大桥建设工地（位于甘肃省平凉市泾川县泾明乡境内），大桥长度为 956.68m 。 该项目建设单位：甘肃省长达路业有限责任公司，成立于 2001 年 2 月 16 日，隶属于甘肃省交通厅管理。主要负责建设项目筹划、筹资、设计、建设实施直至生产经营、归还贷款及债券本息等全面负责并承担风险的项目管理。成立现场管理项目办，负责项目建设实施过程中部分业主的管理职能。 项目施工单位：甘肃路桥建设集团有限公司，隶属于甘肃省交通厅。具有公路工程总承包 1 级，路基、路面、桥梁、隧道工程专业承包 1 级资质，主要从事公路工程施工、工程试验、交通设施、房地产开发、物业管理等业务，下属九个分公司。 发生 9.1 事故的项目由其下属的甘肃路桥第二公路工程有限责任公司承担。该公司成立于 1954 年，具有独立法人资格。是甘肃省建设厅批准的具有公路工程施工总承包 2 级资质，桥梁工程专业承包 2 级资质的国有企业，可承担单跨 100 米及以下桥梁工程的施工。 事故桥梁段上部采用跨距 40m 先简支后连续预应力混凝土 T 型梁，主梁预制长度 39.4 米，每跨设置 5 片梁（中梁 3 片、边梁 2 片）。 T 型梁预制场地安排在长庆大桥西引道工程征地范围内。 桥墩 T 型梁 现场 T 型梁预制场地 事故设备为 MINDLB 型 150t/40m 双导梁架桥机，制造单位：秦皇岛市北戴河通联路桥机械有限公司（具有国家质检总局颁发的 A 级起重机械制造资格）， 2006 年 11 月出厂。 主横梁 桥架立柱 液压支架 已完成桥面 上部纵向移动天车 被吊运的 T 型梁 支腿 该架桥机的组成构件有：起重行车、主横梁、主横梁纵移天车、纵导梁，前、中、后支腿，前后支架、前后横移导轨和电器、液压系统等。 架桥机拉杆 桥面 桥架支柱 架桥机主横梁 上部移动天车轨道 上部移动天车 架桥机采用双导梁作为主梁，上部可三维运动的负荷起重装置，完成梁体的垂直起升降落、纵向运行；下部可横向运行装置，可满足全幅横向落梁需要。 该架桥机额定起重量 150 吨，架设跨距 40 米 , 工作状态风压 6 级。起落速度 0.7m/min, 起重行车横移速度 2.93 m/min , 吊梁纵移速度 4.59 m/min, 整机横移速度 1.22m/min, 整机纵移速度 1.23m/min, 整机自重 158 吨整机长度 77.4 m, 其中，主导梁 57.4 m, 辅导梁 20 m, 整机功率 92KW 。 主要用于跨河、江、铁路、公路等各种简支梁架设，可满足直桥、斜交桥、曲线桥的 T 型、工型和箱型梁的吊装。 该架桥机为三腿两架形式，即三支为前、中、后三个支腿，两架为中后部、中前部两个支架。 前支腿 中支腿 后支腿 前支架 后支架 已安装就位 的 T 型梁 架桥机 主横梁 大桥桥柱 与桥墩 中部支腿 位于架桥机后部 悬挂的支腿 位于架桥机中前部的前支架 位于架桥机前部支腿 位于架桥机后部的支腿 架桥机主横梁上的中部支腿 预制场龙门吊抬吊 平板车 运 T 型梁 架桥机 提 T 型梁 架桥机横向移动至待安装位置 架桥机落下 T 型梁 整机带梁起吊 T 型梁至安装位置下落 T 型梁 调整上部天车吊钩与架桥机横梁位置 架桥机主梁吊起 T 型梁并做横向移动 移动至规定位置后，放下 T 型梁 上部前后天车吊起 T 型梁纵向移动到前跨位 架桥机吊装工艺 事故发生过程 2009 年 9 月 1 日上午 7 时许，甘肃路桥第二公路工程有限责任公司长庆桥项目现场施工队开始将前一天下午处于第 13 墩台和第 14 墩台之间桥孔悬挂状态的 T 型边梁吊装作业。 即从桥面纵向中心线 3 号位置向桥面南侧 2 号位置移动，并准备最终将 T 型边梁停放并定位在桥面南侧最边缘 1 号位置。 3 号位置 1 号位置 2 号位置 由于受桥面支撑的限制，架桥机无法一次将 T 型边梁吊装就位，工人先将 T 型边梁停放在靠近南侧边缘 2 号支承垫石位置外的墩台泄水坡上，站在 2 号支承垫石位置的工人对墩台面的流水坡和高低相错之处用用枕木对 T 型梁进行了固定，并在东西方对 T 型梁南侧进行了斜支撑。 随后站在墩台上的工人到 T 型梁面上，将连接主横梁纵移天车钢丝绳滑轮组与吊运的 T 型梁的横梁销轴分开后，架桥机操作员向北开动大车将南侧导梁中心线对准桥孔 T 型梁中心线。并接着有 2 人分别爬上南侧导梁东西两侧，开始将南侧东西两组主横梁纵移天车钢丝绳滑轮组从架桥机导梁北侧吊起移到南侧，准备分别重新将钢丝绳滑轮组与南北两侧吊运的 T 型梁的横梁销轴固定，另有 6 人分两组分别登上 T 型梁面开始对东西两组主横梁纵移天车钢丝绳滑轮组与吊运的 T 型梁的横梁进行销轴固定。 当北侧东西两组主横梁纵移天车钢丝绳滑轮组与吊运的 T 型梁的横梁销轴固定完成后，为使销轴固定后的东侧北面主横梁纵移天车钢丝绳滑轮组向上绷紧，站在 T 型梁面的指挥人员向架桥机操作人员下达向上提升的指令，操作人员将东部北侧横梁天车向上提升一会后，站在西侧南面固定销轴的人员突然发现 T 型梁面变化，并听到支撑梁断裂声，于是迅速跳到西侧已经架好梁的桥面上。 紧接着 T 型梁开始由北向南倾倒，由于 T 型梁设计抗弯力矩主要在 T 型梁纵向方向，横向方向抗弯力矩较小。受自身重力产生的弯曲力矩的作用， T 型梁的翼板从中间开始断裂，继而东西两段相继坠落地面。受 T 型梁下坠重力的作用，相连的捆梁钢丝绳向上滑脱后，强大的惯性力通过滑轮组钢丝绳将两组主横梁纵移天车的支撑连接剪断，并随后从架桥机南北导梁之间坠落地面；站在 T 型梁上的其他 5 名工人坠落地面，当场死亡。 后部天车 前部天车 被吊装的 T 型梁 作业工人 事故发生时现场位置示意图 桥柱 T 型梁一折两段，前后两部天车连其导轨先后坠落桥下 天车残骸 T 型梁残骸 事故原因分析 事故的直接原因 事故调查人证表明，在实施 T 型桥梁起吊时， 4 个吊点仅有 1 个单吊点连续启动，其他吊点没有同时启动，导致 T 形梁重心失去平衡发生倾翻、坠落，并引发两部小车推离轨道坠落。 现场察看得知，在桥面承台上无明显撞击痕迹， T 型梁从中部断裂，东侧先于西侧落地，而且南侧翼板砸入地面；西侧天车及轨道落在东侧天车及轨道上面，而且明显看到固定销轴的横梁南侧东西两端销轴及孔完好，表明当时尚未完成换销工作。同时桥面施工人员东侧地面可见 3 人滑落坠落地点，西侧 2 人滑落坠落地面，与桥面上当时站立的人员相符，也说明 T 型梁是在翻转滑落过程中断裂坠落的。 由此证明，由于当时调整 T 型梁就位过程中，提升吊点钢丝绳的误操作，继而导致 T 型梁翻转、断裂、坠落，是事故直接原因。 横梁南侧东西两端销轴及孔完好，证明事故发生时尚未完成换销。 间接原因 企业特种设备安全法规意识淡薄，主体责任落实不到位，现场施工安全管理薄弱，施工工艺执行不严。这也是此次事故发生的主要原因。 一是企业 2009 年 5 月份开始安装使用架桥机，直到事故发生，一直未履行告知和检验验收手续，该设备未经安装验收，未经注册就投入使用。架桥机操作人员未经过培训，无特种设备操作证。 二是企业现场施工队伍更替频繁，安全教育落实不到位，工艺教育培训不到位，现场工人安全作业意识淡薄，架桥机设备维修检修、校验不到位。 三是施工单位既未按 《 建设工程安全管理条例 》 编制起重吊装工程专项施工方案，也未按 《 安全生产法 》 安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 四是从现场测量角度看，架桥机纵向走偏，横向轨道端部未安装止挡器，架桥机跨距移装、每次吊装梁后的校检、检查未能按工艺要求落实到位，也缺少有效的作业和安全管理记录。 架桥机横向轨道端部未安装止挡器 间接原因 监理公司监理不到位。监理单位未能按照 《 建设工程安全管理条例 》 的规定，认真履行其与建设单位签订的合同所确定的责任和义务。在施工阶段，监理单位没有对施工现场安全生产情况进行巡视检查，特别是监理单位未能认真核查施工单位架桥机这一施工起重机械安装检查验收，对特种设备作业人员未持证上岗行为未加制止，没有履行对发现事故隐患，及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，以及报告建设单位等职责。 间接原因 监管部门监管缺失。从询问笔录来看，对此次事故现场负有安全监督管理责任的市、县安监、质监部门，未能按照今年国务院安全生产年的“三项行动”工作布置，认真履行日常的安全监督检查责任和义务，致使企业违规使用起重机械现象未能得到纠正 这起事故带来的启示 今年以来，重点建设工程特种设备事故频繁发生，已发生 10 起事故，造成死亡 17 人，受伤 6 人，其中 6 月－ 9 月，发生 2 起死亡 3 人以上的较大事故， 6 起一般事故。 重点建设工程是特种设备事故多发领域，往往且容易发生较大或重大事故，架桥机事故就是特例。 首先，由于这类建设工程的作业脏苦累险，作业人员多为农民工，由于操作的设备需要具有很强的专业能力，而从事作业的人员却是文化素质不高的农民工，发生事故的主要原因多为违章指挥、违章作业而致。 再之，由于重点工程多在边远地区，现场施工条件苛刻，且还有层层转包现象，施工单位的安全管理，建设单位和监理单位对施工质量、安全的监督也难以到位。 第三，交通、安监、质监等赋有监管职责的部门监管也难以到位，除了上述处于边远，难以发现，容易成为安全监察的盲区死角外，一是重点建设工程往往是地方政府重点保护领域，为了赶工期，求政绩，在一些欠发达地区，安全监察工作受到限制和阻碍；二是我们的监察人员和检验人员对重点建设工程使用的大型起重机械不了解，不熟悉，以致不敢去现场，即使去了现场也难以发现问题。 第四，是重点工程使用的特种设备安全性能问题，从 9.1 事故就可以看出，发生事故的架桥机无论从设备安全技术水准，吊装工艺和作业人员素质都存在很大的问题。 这样的工装、工艺能保证安全吗？ 用这样的木块来调节主要受力点的支撑 这样的设备能保证安全吗？ 用于运载 T 型横梁的场内机动车辆 如此设备、如此工艺、如此作业人员素质，不发生事故倒是侥幸、偶然，发生事故则是必然的。 关于预防此类事故对策的思考 —— 对近年来发生的重点工程事故和超大型起重机械进行调研，分析安全技术、安全管理、安全监察等方面的深层次问题，提出预防该类设备事故发生的技术措施、管理措施和教育措施。 —— 有针对性地采取安全技术防范措施，适度提高市场准入条件，通过型式试验的关口，提高这类设备安全技术含量，促进安全技术水平的提高。 —— 积极争取，加强协调，形成地方政府、主管部门、安监部门等工作联动、覆盖到位、齐抓共管的局面。 —— 对基层监察、检验人员开展重点工程使用的架桥机等大型起重机械的安全技术、检验和现场安全监察的知识培训，提高他们发现问题，解决问题的能力。