内科主治医师心血管内科学（专业实践能力）-试卷9 20页

内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷 9 (总分：70 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，46 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸 痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续 1 小时不缓解。查体：血压 200／110mmHg(26．7／ 14．7kPa)，心率 90 次／min，心(一)，两肺(一)， 心电图：左室高电压伴 V 4 ～V 6 S—T 段压低 0．1mV。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】冠心病、心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】气胸 【E】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者临床表现的特点是：突发的剧烈胸 痛，呈撕裂状，涉及胸骨后及上腹部，持续时间达 1 小时以上，同时疼痛发作时血压可达 200／ 110mmHg。患者原有高血压病。根据此特点，本例应 首先考虑的诊断是主动脉夹层动脉瘤。关于胸痛的鉴 别，应考虑冠心病，持续时间太长不支持心绞痛，发 作疼痛时血压太高，不支持心肌梗死(因一般心肌梗 死患者持续疼痛超过 1 小时，血压往往有明显的下 降)。肺动脉栓塞或气胸亦可出现胸痛，但一般胸痛 性质不呈撕裂状，同时可伴有明显的呼吸困难、血压 下降，故本例不支持。 (2).确诊的首选检查是【score:2 分】 【A】多普勒超声 【此项为本题正确答案】 【B】血心肌酶 【C】胸片 【D】红细胞沉降率 【E】继续监测心电图演变 本题思路：为确诊应做的检查，在本题选项中所列出 的项目中，多普勒超声是首选。多普勒血管超声检查 可直接发现血管出现夹层的位置、动脉内膜破裂口的 部位、血管真腔与夹层形成假腔的关系等，如能发 现，则即确诊。其他可确诊的检查方法有：CT、磁共 振、血管造影等。胸片对诊断亦有提示，如心底部增 宽、主动脉弓及胸主动脉明显扩张等，但不能作为确 诊。血心肌酶谱、红细胞沉降率、心电图演变等对确 诊无帮助。 (3).患者突然出现双下肢运动障碍，意识模糊，血压 140／80mmHg(18．7／10．7kPa)，心率 86 次／min， 持续 1 天，之后头部 CT 检查无阳性发现，可能的原 因为【score:2 分】 【A】脑梗死 【B】短暂脑缺血发作 【C】脑出血 【D】心源性脑缺血 【E】主动脉夹层累及颈动脉和肋间动脉 【此项 为本题正确答案】 本题思路：夹层动脉瘤可累及锁骨下动脉、无名动 脉、颈动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、双侧 髂动脉等，凡累及的动脉均可出现血流减少，甚至中 断，导致相关供血区域的缺血坏死。本例患者突然出 现意识模糊，但头部 CT 未见异常，在此种病情下， 应首先考虑是由于夹层累及颈动脉的可能性最大。 女性，35 岁，左上肢血压 160／90mmHg(21．3／ 12kPa)，右上肢血压 120／80mmHg(16／10．7kPa)， 胸背部、肾区未闻及血管杂音，视力下降，眼底可见 血管扩张及小血管瘤形成。【score:6 分】 (1).可能的诊断为【score:2 分】 【A】多发性大动脉炎 【此项为本题正确答案】 【B】高血压病 3 级高危 【C】主动脉缩窄 【D】高血压病 3 级极高危 【E】高血压脑病 本题思路： (2).首选检查为【score:2 分】 【A】头颅 CT 【B】肾功能及尿常规检查 【C】明确有无糖尿病 【D】动脉造影(头臂) 【此项为本题正确答案】 【E】除外内分泌疾患性高血压 本题思路： (3).首选治疗【score:2 分】 【A】静脉降压药 【B】联合用药保护靶器官 【C】手术切除异常分泌的肿瘤 【D】血管成形术 【此项为本题正确答案】 【E】脱水降颅压 本题思路： 二、 A1 型题(总题数：5，score:10 分) 1.下述哪项不是主动脉夹层的体征 【score:2 分】 【A】夹层破裂人心包腔可引起心包填塞，可有心 包摩擦音 【B】胸骨左缘第 2、3 肋间突然闻及连续性血管杂 音 【此项为本题正确答案】 【C】夹层破裂人胸膜腔内引起胸腔积液 【D】主动脉瓣的支架结构可以受损，能够导致主 动脉瓣关闭不全 【E】脉搏减弱或消失 本题思路： 2.体检发现上肢血压升高，下肢血压不高或降低，形 成反常的上、下肢血压差别，临床诊断应考虑 【score:2 分】 【A】先天性多囊肾 【B】急性肾小球肾炎 【C】动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 【D】先天性主动脉缩窄 【此项为本题正确答 案】 【E】先天性肾动脉狭窄 本题思路：体检发现上肢血压升高。下肢血压不高或 降低，临床诊断应考虑先天性主动脉狭窄。 3.下列关于闭塞性周围动脉粥样硬化叙述错误的是 【score:2 分】 【A】高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的 易患因素 【B】动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因 【C】主要累及肢体的大、中动脉 【D】60 岁以前发病较多，女性明显多于男 性 【此项为本题正确答案】 【E】下肢动脉粥样硬化的发病率远高于上肢 本题思路： 4.闭塞性周围动脉疾病中最常见的病因是 【score:2 分】 【A】血栓形成 【B】动脉粥样硬化 【此项为本题正确答案】 【C】动脉炎 【D】血管痉挛 【E】斑块内出血 本题思路： 5.主动脉夹层一旦诊断明确应立即采取下列哪项处理 【score:2 分】 【A】迅速解除疼痛，积极降压治疗 【此项为本 题正确答案】 【B】立即进行手术 【C】立即给予洋地黄治疗以减慢心率 【D】立即给β受体激动剂 【E】立即给升压药以维持血压 本题思路：主动脉夹层是由于血流通过动脉壁上的破 损裂口进入动脉中层，形成动脉壁从中层发生撕裂， 一般发生在血压增高时。如血压越高，动脉撕裂范围 越大，患者危急程度越重。因此，一旦诊断明确，应 立即采取降压措施，以控制或减慢动脉撕裂。临床常 给予快速降压药物，如硝普钠等；此外，应及时给予 有效的止痛药物以降低患者因疼痛所致的交感神经兴 奋，辅助降压。如病情允许，则可在内科保守治疗稳 定后采取手术或介入治疗。如在控制血压、镇静等内 科处理后病情仍不能稳定，进展迅速，则应及时采取 手术治疗。 三、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 6.男性，16 岁。在体检时发现高血压来门诊检查。 拟诊为主动脉缩窄，下列哪项结果支持此诊断 【score:2 分】 【A】左、右上肢血压相同，为 13．3／10kPa(100 ／75mmHg) 【B】上肢血压 14／11kPa(105／83mmHg)，下肢血 压 20／12kPa(150／90mmHg) 【C】上肢血压 14／11kPa(105／83mmHg)，下肢血 压 19／12kPa(142／90mmHg) 【D】上肢血压 24／13．3kPa(180／100mmHg)，下 肢血压 26／14kPa(195／105mmHg) 【E】上肢血压 21．2／13．3kPa(160／ 100mmHg)，下肢血压 17．2／11kPa(130／ 82mmHg) 【此项为本题正确答案】 本题思路：正常人左、右两上肢的血压差应小于 1．3～2．6kPa(10～20mmHg)，上下肢血压(卧位测量 时)约相等，但下肢血压可稍高。主动脉缩窄的特征 性表现为上下肢血压差相反，即上肢血压升高，下肢 血压偏低，甚至不易测得。一般认为上下肢收缩压差 达 2．6kPa(20mmHg)，即可作为主动脉缩窄的证据。 7.女性，28 岁。因头晕、头痛 2 个月来诊。体检： 左上肢血压 23／15kPa(172／112mmHg)，右上肢血压 5．5／0kPa(41／0mmHg)，双下肢血压 19／ 12kPa(142／90mmHg)。心脏阴性，上腹部可闻及收缩 期吹风样杂音 2 级。此病人最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】高血压病 【B】升主动脉缩窄 【C】嗜铬细胞瘤 【D】先天性肾动脉狭窄 【E】多发性大动脉炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： 8.女性，28 岁。因发热，关节痛伴高血压入院。体 检：左侧上肢血压 4／0kPa(30／0mmHg)，右侧上肢 血压 25．3／15kPa(190／110mmHg)。双下肢血压正 常。左上胸锁骨下方可闻及 2 级收缩期杂音。心脏各 瓣膜区无杂音。左侧腰部亦可闻及收缩期杂音 2 级。 诊断应考虑为 【score:2 分】 【A】嗜铬细胞瘤 【B】肾动脉狭窄 【C】主动脉缩窄 【D】多发性大动脉炎 【此项为本题正确答案】 【E】多囊肾 本题思路： 9.男性，46 岁。有高血压病 10 余年。因剧烈胸骨部 疼痛并放射至背部 5 小时来院急诊。体检：血压 26．5／14kPa(200／105mmHg)。面色苍白，大汗淋 漓，皮肤湿冷。心率 120 次／min，律齐。主动脉瓣 区可闻及 3 级舒张期哈气样杂音，2 级收缩期吹风样 杂音。心电图示左室肥厚伴劳损。此时诊断应考虑为 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】主动脉窦瘤破裂 【C】急性左心衰竭 【D】急性心包炎 【E】急性主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 本题思路： 10.患者男性，64 岁。突感胸部剧痛 2 小时，呈撕裂 样，并向背部放射，有高血压病史 10 年，含服硝酸 甘油 3 片不能缓解。首先应考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】急性胆囊炎 【C】急性胰腺炎 【D】急性胸膜炎 【E】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 本题思路： 11.患者女性，68 岁，高血压病史 20 年，持续剧烈 胸痛 1 小时，出冷汗，口服硝酸甘油不缓解。查体： 血压 180／100mmHg，心率 80 次／min，心电图示 “左室肥厚 V 3 ～V 5 导联 T 波增高而两肢对称”， 下列错误的处置是什么 【score:2 分】 【A】尽早开始溶栓治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】量双侧肢体血压看是否一致，听心脏杂音 【C】超声心动检查有无主动脉夹层 【D】系列心电图检查 【E】口服β受体阻滞剂 本题思路： 四、 A3/A4 型题(总题数：4，score:16 分) 女性，48 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸 痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续 1 小时不缓解。查体：血压 200／110mmHg，心率 90 次／min，心肺无异常。心电图：左室高电压伴 V 4 ～V 6 S—T 段压低 0．1mV。【score:4 分】 (1).本病例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】冠心病、心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】气胸 【E】主动脉夹层动脉瘤 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (2).确诊的首选检查是【score:2 分】 【A】超声 【此项为本题正确答案】 【B】心肌酶谱 【C】胸片 【D】红细胞沉降率 【E】连续心电图监测 本题思路： 患者男性，60 岁，既往高血压病史 10 年，血压控制 良好。晨起突然出现剧烈撕裂样胸痛，一侧上肢脉搏 消失。心率 110 次／min，律齐，主动脉瓣区舒张期 杂音。【score:4 分】 (1).初步诊断为【score:2 分】 【A】主动脉夹层破裂 【此项为本题正确答案】 【B】急性心肌梗死 【C】脑出血 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】肺栓塞 本题思路： (2).下列哪项不是本病的易患因素【score:2 分】 【A】左房黏液瘤 【此项为本题正确答案】 【B】高血压 【C】马凡综合征 【D】妊娠 【E】主动脉缩窄 本题思路： 患者女性，30 岁，上肢血压 165／105mmHg，下肢血 压 130／85mmHg，搏动减弱，下肢出现乏力、麻木等 症状，上腹部可闻及血管杂音。【score:4 分】 (1).初步诊断为【score:2 分】 【A】高血压危象 【B】原发性高血压 【C】多发性大动脉炎 【此项为本题正确答案】 【D】原发性醛固酮增多症 【E】皮质醇增多症 本题思路：年轻患者出现反常的上、下肢血压差别， 要考虑多发性大动脉炎可能。 (2).为明确诊断，宜选下列哪项检查【score:2 分】 【A】腹主动脉造影 【此项为本题正确答案】 【B】静脉肾盂造影 【C】双肾 CT 检查 【D】尿 17 一羟皮质类固醇检测 【E】尿 VMA 检测 本题思路： 患者女性，56 岁，发现高血压 6 年，无明显诱因突 感胸部刀割样剧烈疼痛 1 小时，并向胸背部放射，伴 有大汗、焦虑、面色苍白。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肺栓塞 【B】急性冠脉综合征 【C】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【D】气胸 【E】主动脉窦瘤破裂 本题思路： (2).有诊断意义的辅助检查是【score:2 分】 【A】心电图 【B】超声 【此项为本题正确答案】 【C】胸部 X 线平片 【D】磁共振显像 【E】心肌核素显像 本题思路： 五、 案例分析题(总题数：2，score:20 分) 男性，72 岁。心前区疼痛 5 小时，心电图检查示急 性广泛前壁心肌梗死伴室性早搏。查体：血压 130／ 80mmHg，心率 120 次／min，早搏 10 次／min，并有 奔马律。两肺散在湿啰音，伴少许哮鸣音。肝颈静脉 回流征阴性。【score:8 分】 (1).入院后即查血清酶，下列哪种心肌酶在起病后最 早升高【score:2 分】 【A】丙氨酸氨基转移酶 【B】肌酸磷酸激酶 【C】天门冬氨酸氨基转移酶 【D】碱性磷酸酶 【E】肌红蛋白 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).经吸氧仍气促，频繁咳出泡沫样血痰，患者可能 存在【score:2 分】 【A】右心衰竭 【B】左心衰竭 【此项为本题正确答案】 【C】全心衰竭 【此项为本题正确答案】 【D】肺部衰竭 【E】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).该患者下一步治疗应是【score:2 分】 【A】同步电复律 【B】口服美西律 【C】静脉注射毛花苷 C 【D】静注利多卡因 【此项为本题正确答案】 【E】利尿剂 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).该患者可能出现的并发症是【score:2 分】 【A】心肌梗死后综合征 【此项为本题正确答 案】 【B】室性心律失常 【C】心源性休克 【D】室壁瘤 【此项为本题正确答案】 【E】乳头肌断裂 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者男，68 岁，突发剧烈胸痛 2 小时入院，往有高 血压病史，未予重视。查体：血压 180／100mmHg， 脉搏 80 次／min，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心 率 80 次／min，律齐，未闻及杂音。【score:12 分】 (1).该患者诊断考虑以下哪些疾病【score:2 分】 【A】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【B】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【C】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 【D】气胸 【此项为本题正确答案】 【E】急性心包炎 本题思路： (2).为明确诊断应进一步做哪些检查【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】ECG 【此项为本题正确答案】 【C】胸片 【此项为本题正确答案】 【D】心脏彩超 【E】心肌酶 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).病人血常规 WBC10．0×10 9 ／L，ECG 示窦性心 率，CTNI＜0．1mg／ml，D 一二聚体＜0．3ng／L， 胸片示纵隔增宽。该病人的最可能的诊断考虑为 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【C】肺栓塞 【D】气胸 【E】心包炎 本题思路：CINI＜0．1mg／ml，证明心肌梗死排除， D 一二聚体阴性也不支持肺栓塞，胸片未发现气胸、 提示纵隔增宽，排除气胸，因病人合并高血压，因此 拟诊主动脉夹层。 (4).为进一步明确诊断该病人下一步需要做哪些检查 【score:2 分】 【A】主动脉强化 CT 【此项为本题正确答案】 【B】主动脉核磁共振 【此项为本题正确答案】 【C】主动脉多普勒超声 【此项为本题正确答 案】 【D】心肌核素显像 【E】胸部透视 本题思路： (5).病人主动脉强化 CT 示升主动脉夹层形成。该病 人的诊断考虑为【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【C】肺栓塞 【D】气胸 【E】心包炎 本题思路： (6).该病人下一步治疗应首先考虑【score:2 分】 【A】吸氧与镇静止痛 【此项为本题正确答案】 【B】阿司匹林 【C】强心剂 【D】ACEI 或 ARB 类 【此项为本题正确答案】 【E】他汀类 本题思路：