临床执业医师（消化系统）-试卷12 39页

临床执业医师【消化系统】-试卷 12 (总分：98 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：18，score:36 分) 1.男，45 岁，疲乏，贫血 4 个月入院，既往有乙肝 病史 10 年。查体：眼睑结膜略苍白，腹软，可见腹 壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾脏肿大，移动性浊音 阳性，血小板 50×10 9 ／L，其血小板减少的最可能 原因是 【score:2 分】 【A】营养不良 【B】溶血 【C】骨髓抑制 【D】脾功能亢进 【此项为本题正确答案】 【E】出血 本题思路：该患者诊断为肝硬化。可有牙龈、鼻腔出 血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝 血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。 2.女，51 岁，1 小时前因咳嗽突发右下腹疼痛，右腹 股沟出现肿块。查体：全腹轻压痛，无腹肌紧张，肠 鸣音亢进，右侧腹股沟韧带下呈半球形隆起，不能回 纳，有轻压痛，应采用 【score:2 分】 【A】急症手术复位，行 MCVay 法修补术 【此项 为本题正确答案】 【B】急症手术复位，行 Ferguson 法修补术 【C】及时手法复位，密切观察 【D】密切观察，病情加重及时手术 【E】应用抗生素、止痛剂观察 本题思路：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的 疝，称为股疝(fcmoralhcmia)。股疝的发病率约占腹 外疝的 3％～5％，本病多见于 40 岁以上妇女。 女 性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股 管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高的主要 原因。股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。 对 于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。 最 常用的手术是 MCVay 修补法。此法不仅能加强腹股沟 管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用 于修补股疝。 另一方法是在处理疝囊之后，在腹股 沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝 合在一起，借以关闭股环。 也可采用无张力疝修补 法或经腹腔镜疝修补术。 3.男，45 岁。反复肝功能异常多年，尿少、双下肢 水肿 2 年，加重 2 周。口服呋塞米 20mg3 次／日，尿 量由每日 500ml 增加到每日 3500ml。1 天来昏睡，呼 之有反应，患者意识障碍最可能是因为 【score:2 分】 【A】脑血管意外 【B】肝肺综合征 【C】肝性脑病 【此项为本题正确答案】 【D】肝肾综合征 【E】低血容量休克 本题思路：导致 HE 的肝病可为肝硬化、重症肝炎、 暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊 娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困难，但临 床上常需在肝病基础上寻找诱发 HE 的因素，该患者 诊断为肝硬化，后强利尿诱发肝性脑病。 4.男，40 岁，饮酒后腹痛 24 小时，腹痛剧烈，呈持 续性，腹痛从上腹部很快波及全腹部。伴有恶心呕 吐。查体：部分膨隆，全腹肌紧张，有压痛、反跳 痛，脐周 Cullen 征阳性，血清淀粉酶 8500U／L(So- mogyi 法)，决定手术治疗，术中常用处理措施中最 重要的是 【score:2 分】 【A】输血 【B】抗感染 【C】空肠造瘘或胃造瘘 【D】探查并解除胆道梗阻 【E】坏死组织清除加引流 【此项为本题正确答 案】 本题思路：急性胰腺炎手术治疗： ①手术适应证： 【A】不能排除其他急腹症时【B】胰腺和胰周坏死组 织继发感染 C_虽经合理支持治疗，而临床症状继续 恶化；D 暴发性胰腺炎经过短期(24 小时)非手术治疗 多器官功能障碍仍不能得到纠正；E 胆源性胰腺炎； 【F】病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。 ②手术方 式：最常用的是坏死组织清除加引流术。经上腹弧形 切口开腹，游离、松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结 肠向中线翻起，显露腹膜后间隙，清除胰周和腹膜后 的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引 流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。缝合 腹部切口，若坏死组织较多，切口也可部分敞开，以 便术后经切口反复多次清除坏死组织。同时行胃造 瘘、空肠造瘘(肠内营养通道)及胆道引流术。若继发 肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术。形成假性囊肿 者，可酌情行内、外引流术，或经皮穿刺置管引流 术。 ③胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下端梗阻或 胆道感染的重症病人，应该急诊或早期(72 小时内) 手术。 5.男，52 岁，上腹痛伴进行性黄疸 1 个月，感乏 力、食欲不振，症状逐渐加重。查体：腹部膨隆，腹 软，未触及包块，肠鸣音弱，血 CAl9-9 和 CEA 增 高。为诊断和设计手术方案，最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】ERCP 【B】MRI 【C】上消化道钡餐造影 【D】增强 CT 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 B 超 本题思路：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括 CEA、胰胚抗原(170A)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺 癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原 19-9(CA19-9)。 但 是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9 最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。影像学诊断 技术是胰头癌定位和定性诊断的重要手段。 ①B 超：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张 (正常直径≤3mm)，胰头部占位病变，同时可观察有 无肝转移和淋巴结转移。 ②内镜超声：优于普通 B 超。 ③胃肠钡餐造影：在胰头癌肿块较大者可显示 十二指肠曲扩大和反 3 字征。低张力造影可提高阳性 发现率。 ④CT：胰腺区动态薄层增强扫描可获得优 于 B 超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤 可切除性也具有重要意义。 ⑤ERCP：可显示胆管和 胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影 像。此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予 警惕。也可在 ERCP 的同时在胆管内置入内支撑管 (stent)，达到术前减轻黄疸的目的。 ⑥经皮肝穿刺 胆道造影(PTC)：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张 情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价 值。在作 PTC 的同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻 黄疸和防止胆漏。 ⑦MRI 或磁共振胆胰管造影 (MRCP)：单纯 MRI 诊断并不优于增强 CT。MRCP 能显 示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断 价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发 症等优点。 ⑧选择性动脉造影：对胰头癌的诊断价 值不大，但对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治 手术的可行性有一定意义。 ⑨经皮细针穿刺细胞学 检查：在 B 超或 CT 引导下穿刺肿瘤做细胞学检查阳 性率可达 80％左右。也可做基因检测，如检测 K-ras 基因第十二密码子是否有突变，其阳性率为 90％左 右。 6.男，62 岁，慢性间断上腹痛 10 余年，加重伴餐后 上腹胀 3 年。胃镜见幽门前区大弯侧直径 1.5cm 范围 黏膜不平，活检病理显示重度异型增生。最恰当的处 理是 【score:2 分】 【A】近期进行胃镜下黏膜切除术 【此项为本题 正确答案】 【B】口服质子泵抑制剂治疗，近期复查 【C】口服胃黏膜保护剂，近期复查 【D】近期进行胃大部切除术 【E】口服 H 2 受体对抗剂，近期复查 本题思路：第 7 版教材慢性胃炎一章的原文：异型增 生是胃癌的癌前病变，应予高度重视。对轻度异型增 生除给予上述积极治疗外，关键在于定期随访。对肯 定的重度异型增生则宜予预防性手术，目前多采用内 镜下胃黏膜切除术。 7.男，48 岁，上腹不适，纳差’2 年，胃镜提示慢性 萎缩性胃炎，黏膜活检提示重度肠上皮化生，为防止 癌变，最恰当的随访检查方法是 【score:2 分】 【A】腹部 CT 【B】腹部 B 超 【C】上消化道造影 【D】胃镜 【此项为本题正确答案】 【E】血清肿瘤标志物 本题思路：胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及 X 线钡餐。早期诊断是根治胃癌的前提。对下列情况 应及早和定期胃镜检查： ①40 岁以上，特别是男 性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者； ②慢性萎 缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者； ③ 良性溃疡但胃酸缺乏者； ④胃溃疡经正规治疗 2 个 月无效，X 线钡餐提示溃疡增大者； ⑤X 线发现大于 2cm 的胃息肉者，应进一步做胃镜检查； ⑥胃切除 术后 10 年以上者。 8.女，30 岁，低热、腹胀、腹痛 1 个月。查体：腹 部弥漫压痛，揉面感，移动性浊音阳性，对诊断最有 意义的检查是 【score:2 分】 【A】结核菌素试验 【B】血清结核抗体 【C】血沉 【D】腹腔穿刺抽液检验 【此项为本题正确答 案】 【E】血常规 本题思路：腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值。本 病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数 为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过 1.018，蛋白 质含量在 30g／L 以上，白细胞计数超过 500×10 6 ／L，以淋巴细胞为主。 但有时因低白蛋白血症，腹 水蛋白含量减少，检测血清.腹水白蛋白梯度有助诊 断。 结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶活性常增高， 有一定特异性。 本病的腹水普通细菌培养结果为阴 性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。 腹水细胞学 检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。血沉不 具有特异性。 9.男，68 岁，间断下腹痛，腹泻 6 个月，乏力，面 色苍白 2 个月。查体：右下腹压痛，可触及 4cm×2cm 边界欠清晰的包块，质地硬，轻压痛， HB86g／L。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性细菌性痢疾 【B】肠结核 【C】克罗恩病 【D】慢性阑尾炎 【E】结肠癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部 肿块为主要表现。左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹 泻、便血等症状为显著。 10.32 岁，男性，经常周期性上腹痛 3 年，空腹发 作，夜间更重，进食可缓解，服西咪替丁可止痛，最 可能的诊断为 【score:2 分】 【A】胃溃疡 【B】十二指肠球部溃疡 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性胃炎 【D】胃黏膜脱垂症 【E】十二指肠壅积症 本题思路：该例患者有疼痛一进食一缓解规律，并伴 夜间痛重，符合十二指肠球部溃疡症状，服西咪替丁 可止痛更支持溃疡，而胃溃疡虽用西咪替丁可止痛， 但呈进食一疼痛～缓解规律，本例不像，其他如慢性 胃炎、胃黏膜脱垂症和十二指肠壅积症均无此疼痛规 律。 11.50 岁，半年来反复出现腹泻，粪便糊样，时有腹 泻和便秘交替。检查轻度贫血貌，右下腹部可扪及肿 块，胃肠 X 线检查示回盲部钡剂充盈缺损，考虑最不 像哪个病 【score:2 分】 【A】结肠癌 【B】Crohn 病 【C】血吸虫病性肉芽肿 【D】肠结核 【E】慢性溃疡性结肠炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：该例的突出特点是右下腹扪及肿块，X 线 检查示回盲部钡剂充盈缺损，所以病变常累及右半肠 管的结肠癌、Crohn 病、血吸虫病性肉芽肿和肠结核 均可能性大，而慢性溃疡性结肠炎主要累及直肠、乙 状结肠和降结肠，较少累及右半肠管，而且很少有肉 芽肿形成，仅偶有假息肉形成，因此最不像。 12.5 岁，男，节律性间断上腹隐痛 3 年，加重 2 天，10 小时前开始黑粪 3 次，量约 1000g，BP9／ 6kPa，P120 次／分，Hb90g／L，首选下列哪种治疗 【score:2 分】 【A】大量输液 【B】输右旋糖酐 【C】外科手术 【D】急诊内镜止血 【E】输血、补液 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据简单病史，考虑此病人为溃疡病大量 出血后伴低血压状态和急性失血性贫血，因而首选治 疗应该是输血、补液，以迅速纠正低血压状态和贫 血，其他治疗方法均不宜首选。 13.男性，50 岁，右阴囊可复性肿物 14 年，不能还 纳 1 天，伴呕吐，停止排气、排便。查体：心率 108 次／分，血压 150／105mmHg，右阴囊肿大，压痛明 显，腹膨隆，肠鸣音亢进，白细胞 14×10 9 ／L，中 性粒细胞 0.85，对该患者的最佳处理是 【score:2 分】 【A】立即剖腹探查 【B】急诊室留观 【C】止痛，抗炎 【D】胃肠减压，择期行修补术 【E】急做腹股沟疝探查，并做肠切除准备 【此 项为本题正确答案】 本题思路：本病例特点为 50 岁男性病人，右阴囊可 复性肿物不能还纳 1 天，局部明显压痛，应考虑为右 腹股沟疝嵌顿。因伴有呕吐、停止排便和排气、腹部 膨隆、肠鸣音亢进等症状，说明已并发了机械性肠梗 阻。病人心率快，白细胞升高，也不能完全排除发生 绞窄的可能，应选择紧急手术治疗，解除梗阻，处理 被嵌顿的肠管，故选 E 正确。 14.下列关于腹股沟疝的叙述，错误的是 【score:2 分】 【A】滑疝多见于右侧 【B】嵌顿性疝多发生在斜疝 【C】直疝的疝内容物多为小肠和大网膜 【D】难复性疝的主要特点是疝块不能完全还纳 【E】绞窄性疝疼痛减轻，但肿块仍在，说明病情 好转 【此项为本题正确答案】 本题思路：滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约 为 1：6。难复性疝的特点是疝内容不能回纳或不能 完全回纳，嵌顿性疝通常发生在斜疝。直疝不进入阴 囊，极少发生嵌顿，疝内容物多为小肠或大网膜。当 疝发生绞窄时症状多较严重，肠袢坏死、穿孔时，疼 痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解，并不说明病情 好转。 15.继发性化脓性腹膜炎病情重的主要原因是 【score:2 分】 【A】大肠杆菌感染 【B】厌氧菌感染 【C】链球菌感染 【D】变形杆菌感染 【E】混合性感染 【此项为本题正确答案】 本题思路：引起化脓性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内 的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧 拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感 染，故毒性较强。 16.男性，50 岁，突发上腹痛 8 小时，剧烈，伴恶心 呕吐。查体：末梢循环差，血压 95／60mmHg，巩膜 无黄染，全腹腹膜刺激征(+)，以上腹为重，移动性 浊音(+)，肠鸣音弱，腹穿抽出血性液。为明确诊 断，哪项检查最有效 【score:2 分】 【A】B 超 【B】CT 【C】MRI 【D】ERCP 【E】腹穿液淀粉酶 【此项为本题正确答案】 本题思路：考虑到该患者的表现是急性腹膜炎合并休 克，为了寻找病因，进一步最有帮助的检查当属腹腔 穿刺，抽出的液体可行常规和淀粉酶的检查。ERCP 和 MRI 帮助不大，且患者难以耐受，B 超和 CT 虽有 帮助，但不如腹穿液淀粉酶检查更直接、明确。 17.女性，34 岁，溃疡病穿孔行修补术后 10 天，体 温 38℃，黏液便 4—6 次／天，伴有里急后重及尿 频、排尿困难，直肠指诊前壁有肿物。此病人应考虑 是 【score:2 分】 【A】细菌性痢疾 【B】肠道功能紊乱 【C】膀胱炎 【D】盆腔脓肿 【此项为本题正确答案】 【E】直肠癌 本题思路：该病例的特点为溃疡病穿孔行修补术后出 现体温升高，典型的膀胱和直肠刺激症状，直肠前壁 触到肿物，提示有盆腔感染和脓肿形成。 18.下列关于急性化脓腹膜炎的体征中，哪项是错误 的 【score:2 分】 【A】腹式呼吸减弱 【B】有腹肌紧张 【C】腹壁肿胀及静脉曲张 【此项为本题正确答 案】 【D】全腹压痛及反跳痛 【E】肠鸣音减弱或消失 本题思路：急性化脓性腹膜炎病人因腹膜炎症的存 在，均有腹膜刺激体征及肠鸣音减弱或消失。A、B、 D、E 均为上述体征的表现，而 C 非本病的表现。 二、 A1 型题(总题数：31，score:62 分) 19.十二指肠高选择术附加幽门成形术的目的是 【score:2 分】 【A】减少复发率 【B】利于消化吸收 【C】防止发生腹泻 【D】避免发生胃潴留 【此项为本题正确答案】 【E】进一步降低胃酸 本题思路：为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽 门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。 20.中国人急性胰腺炎最常见的病因是 【score:2 分】 【A】药物 【B】病毒感染 【C】酒精 【D】胆道系统疾病 【此项为本题正确答案】 【E】自身免疫 本题思路：急性胰腺炎的致病危险因素： ①胆道疾 病： A 国内以胆道疾病为主，占 50％以上，B 西方 主要与过量饮酒有关，约占 60％； 【C】胆道结石 向下移动过程中，可阻塞胆总管末端，即 Vater 壶 腹，此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管，其中经 细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰 腺，并能将胰液中的磷脂酶原 A 激活成为磷脂酶 A， 从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎；D 造成 Vatet 壶腹阻塞的原因还有胆道蛔虫以及因炎症或手 术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi 括约 肌痉挛等。 ②过量饮酒：A 在美国过量饮酒是急性 胰腺炎的主要致病危险因素 B 酒精除了能直接损伤胰 腺，尚能间接刺激胰液分泌，并可引起十二指肠乳头 水肿和 Oddi 括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增 高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙； 【C】 此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，后者又激 活磷脂酶 A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等 对胰腺进行“自我消化”而发生急性胰腺炎。 ③十 二指肠液反流：乱当十二指肠内压力增高，十二指肠 液可向胰管内反流，其中的肠激酶等物质可激活胰液 中各种分解蛋白的酶和磷脂酶 A，从而导致急性胰腺 炎的发生；B 十二指肠内压力增高的原因有：穿透性 十二指肠溃疡、十二指肠憩室、环状胰腺、十二指肠 炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤、胃大部切除术后输人襻 梗阻以及其他梗阻因素。 ④创伤因素：上腹部钝器 伤、穿通伤、手术操作，特别是经 Vater 壶腹的操 作，如内镜逆行胰胆管造影(ERCF)和内镜经 Vater 壶 腹胆管取石术等。 ⑤胰腺皿循环障碍：低血压、心 肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液黏滞度增高等因 素均可造成胰腺血循环障碍而发生胰腺炎。 ⑥其他 因素：胰腺炎的致病危险因素还有很多，如饮食因 素、感染因素、药物因素以及与高脂 m 症、高血钙、 妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。 21.急性胰腺炎血清淀粉酶值的高峰出现在发病后 【score:2 分】 【A】12 小时 【B】8 小时 【C】48 小时 【D】24 小时 【此项为本题正确答案】 【E】4 小时 本题思路：①血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方 法； ②血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24 小时 达高峰，4～5 天后逐渐降至正常； ③尿淀粉酶在 24 小时才开始升高，48 小时到高峰，下降缓慢，1～2 周恢复正常； ④血清淀粉酶值超过 500mm／dl(正常 值 40～180U／dl，Somogyi 法)，尿淀粉酶也明显升 高(正常值 80～300U／dl，Somogyi 法)，有诊断价 值； ⑤淀粉酶值越高诊断正确率也越大； ⑥但淀粉 酶值升高的幅度和病变严重程度不成正相关。 22.急性阑尾炎时，判断阑尾尖端指向盆腔的体征是 【score:2 分】 【A】麦氏点固定压痛 【B】闭孔内肌试验阳性 【此项为本题正确答 案】 【C】腹肌紧张度增加 【D】腰大肌试验阳性 【E】结肠充气试验阳性 本题思路：麦氏点固定压痛检查的是阑尾根部。 ① 结肠充气试验(Rovsing 征)：病人仰卧位，用右手压 迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传 至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 ②腰大 肌试验(Psoas 征)：病人左侧卧，使右大腿后伸，引 起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方， 盲肠后位或腹膜后位。 ③闭孔内肌试验(Obturator 征)：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动 向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。 提示阑尾靠 近闭孔内肌。 此时阑尾降入小骨盆内，贴近闭孔内 肌。 ④经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压 痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压 痛广泛。 23.原发性肝癌最常见淋巴转移部位是 【score:2 分】 【A】主动脉旁 【B】胰周 【C】腹膜后 【D】锁骨上 【E】肝门 【此项为本题正确答案】 本题思路：①肝内转移：肝癌最早在肝内转移，易侵 犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发 性转移灶。如门静脉干支有癌栓阻塞，可引起或加重 原有门静脉高压，形成顽固性腹水。 ②肝外转移：A 血行转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中癌栓 延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移 灶。 尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。 B 淋巴转移：转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移 至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 种植转移： 少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、 盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移 癌。 24.肛门截石位肛裂好发于 【score:2 分】 【A】10 点 【B】4 点 【C】6 点 【此项为本题正确答案】 【D】2 点 【E】8 点 本题思路：肛裂多见于青中年人，绝大多数肛裂位于 肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛 裂极少。 25.可确诊反流性食管炎的依据是 【score:2 分】 【A】食管测压异常 【B】胃镜发现食管下端黏膜破损 【此项为本题 正确答案】 【C】食管酸检测异常 【D】反酸、烧心 【E】13 C 尿素呼气试验阳性 本题思路：内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方 法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发 症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管 病变(如食管癌等)作鉴别。内镜下无反流性食管炎不 能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损 害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指 导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：正常：食管黏膜 没有破损； A 级：一个或一个以上食管黏膜破损， 长径小于 5mm； B 级：一个或一个以上黏膜破损，长 径大于 5mm，但没有融合性病变； C 级：黏膜破损有 融合，但小于 75％的食管周径； D 级：黏膜破损融 合，至少达到 75％的食管周径。 26.外科治疗肝硬化门静脉高压重点是 【score:2 分】 【A】治疗和预防出血 【此项为本题正确答案】 【B】控制腹水 【C】预付肝癌 【D】防止门静脉高压性胃病 【E】治疗脾功能亢进 本题思路：外科治疗肝硬化门静脉高压重点是预防食 管胃底曲张静脉破裂出血。 27.急性肠梗阻化脓胆管炎特征性表现是 【score:2 分】 【A】Trendelenburg 征 【B】Whipple 三联征 【C】Reynolds 五联征 【此项为本题正确答案】 【D】Babinski 征 【E】Murphy 征 本题思路：急性肠梗阻化脓胆管炎除具有一般胆道感 染的 CharCot 三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还 可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即 Reyn- olds 五联征。 28.发生切口疝最主要的病因是 【score:2 分】 【A】腹部手术切口为纵行切口 【B】切口过长，缝合不够严密，对合差 【C】引流物放置过久 【D】切口发生感染 【此项为本题正确答案】 【E】病人术后腹胀 本题思路：切口疝是发生于手术切口部的疝，多见于 腹部纵行切口者。手术操作不当是导致切口疝的重要 原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏 (约占全部病例的 50％)，其他如留置引流物过久、 切口过长、缝合不严密、术后腹胀等均可导致切口疝 的发病。 29.腹外疝的疝囊是 【score:2 分】 【A】壁层腹膜 【此项为本题正确答案】 【B】脏层腹膜 【C】腹横筋膜 【D】精索内筋膜 【E】腹内斜肌筋膜 本题思路：腹外疝的疝囊是壁层腹膜。 30.关于腹股沟嵌顿疝手法复位的叙述，下列哪项错 误 【score:2 分】 【A】疝块大、腹壁缺损较大、疝环较松者可试行 手法复位 【B】年老体弱或伴其他严重疾病的嵌顿疝病人， 估计肠管无绞窄者，可试行手法复位 【C】嵌顿时间在 3～4 小时以内，尚无腹膜刺激征 者可试行手法复位 【D】手法复位后，仍需继续观察腹部情况 【E】手法复位方法简便，避免了手术之苦，应该 大力推荐 【此项为本题正确答案】 本题思路：当腹股沟疝嵌顿时，原则上应急行手术治 疗。但在 A、B、C、D 几项情况时可试行手法复位， 复位后需严密观察腹部情况。因为此法虽免去了手术 之苦，但疝并未得到根治，大部分病人以后仍需手术 治疗。 31.关于腹外疝的叙述，下列哪项错误 【score:2 分】 【A】腹外疝中，斜疝嵌顿者最多 【此项为本题 正确答案】 【B】肠管壁疝发生于股管的较多 【C】腹壁下动脉位于斜疝疝囊颈的内侧 【D】直疝多见于老年人，极少嵌顿 【E】最常发生切口疝的是经腹直肌切口 本题思路：腹外疝中，股疝嵌顿者最多。 32.关于腹外疝的叙述下列哪项是正确的 【score:2 分】 【A】滑疝多见于左侧 【B】滑疝也属难复性疝 【此项为本题正确答 案】 【C】疝内容物以大网膜最多见 【D】直疝多见于中年肥胖者 【E】儿童的嵌顿疝易发生绞窄 本题思路：疝内容物以小肠最多见。滑疝多见于右 侧。因部分脏器成为疝囊壁的一部分，故说滑疝也属 难复性疝是正确的。直疝多见于年老体弱者。儿童的 疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞 窄。 33.鉴别腹股沟斜疝和直疝最有意义的体征是 【score:2 分】 【A】疝块的形状 【B】疝块是否进入阴囊 【C】还纳疝块，压住内环、增加腹压、疝块是否 脱出 【此项为本题正确答案】 【D】是否容易嵌顿 【E】单侧还是双侧 本题思路：此题考查是否真正掌握了直疝、斜疝的发 生原理。由于斜疝来自腹股沟管内环，故疝块还纳后 压住内环，不再脱出者，必定是斜疝。而直疝由直疝 三角突出。 34.哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会较多 【score:2 分】 【A】斜疝 【B】直疝 【C】股疝 【此项为本题正确答案】 【D】脐疝 【E】白线疝 本题思路：在腹外疝中，股疝发生嵌顿机会最多，肠 管壁疝发生于股管者较多。 35.下列哪项不是股疝的常见特点 【score:2 分】 【A】多见于中老年妇女 【B】疝块较小 【C】疝块呈半球形 【D】咳嗽冲击感明显 【此项为本题正确答案】 【E】容易嵌顿、容易绞窄 本题思路：股疝多见于 40 岁以上的妇女。疝块不 大，为半球形的突起。由于疝囊颈狭小，咳嗽冲击感 不明显。又因股环较小，且周围多是韧带，股疝容易 嵌顿，发生绞窄。 36.下列哪项构成直疝三角 【score:2 分】 【A】腹直肌外缘、凹间韧带、腹股沟韧带 【B】腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧 带 【此项为本题正确答案】 【C】陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 【D】联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 【E】凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 本题思路：直疝三角(HesselbaCh 三角)是由腹壁下 动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧 带构成底边所围成。只能选择 B 正确。 37.由肠壁一部分构成了疝内容的疝，称为 【score:2 分】 【A】滑疝 【B】RiChter 疝 【此项为本题正确答案】 【C】Littri 疝 【D】直疝 【E】股疝 本题思路：由肠壁一部分构成了疝内容的疝是由于部 分肠壁嵌顿造成的，这种疝专门称为肠管壁疝或 RiChter 疝。 38.最常见的腹外疝是 【score:2 分】 【A】股疝 【B】腹壁切口疝 【C】腹股沟斜疝 【此项为本题正确答案】 【D】脐疝 【E】腹股沟直疝 本题思路：腹股沟斜疝占腹外疝的 90％。 39.腹部闭合性损伤合并出血性休克时的处理原则是 【score:2 分】 【A】立即手术探查 【B】输血并给止血药 【C】输血并给抗生素 【D】积极抗休克，休克纠正后手术探查 【E】积极抗休克的同时手术探查 【此项为本题 正确答案】 本题思路：内脏损伤时，很容易发生休克。应积极挽 救已发生休克的内出血伤者，力争收缩压回升至 90mmHg 以上进行手术，但若在积极的抗休克治疗 下，仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则应在 抗休克的同时手术探查、剖腹止血。 40.关于肝破裂的描述，下列哪项是错误的 【score:2 分】 【A】肝损伤常合并胆汁性腹膜炎 【B】肝破裂右肝较左肝多 【C】肝破裂如肝静脉主干有损伤，有并发空气栓 塞的可能 【D】肝破裂应行肝叶切除术 【此项为本题正确 答案】 【E】肝破裂常有胆道出血 本题思路：肝损伤常合并胆汁性腹膜炎(胆管破裂)； 肝破裂右肝较左肝多(右叶大而且靠近体侧)；肝破裂 如肝静脉主干有损伤，有并发空气栓塞的可能；肝破 裂常有胆道出血(血液流入胆管进入十二指肠)；肝破 裂并非均行肝叶切除术，肝破裂后并非均行肝叶切除 术，只在有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂或 肝组织挫伤严重失去活力者，可行肝组织整块切除或 肝叶切除术，对于裂口不深、出血不多的病例，可清 创后直接缝合裂口或用网膜、明胶海绵填塞压迫即 可。 41.下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征 【score:2 分】 【A】腹痛 【此项为本题正确答案】 【B】肠鸣音消失 【C】膈下有游离气体 【D】血压有下降趋势 【E】脉搏增快，体温升高 本题思路：当腹部闭合性损伤后，发现有内脏损伤 时，应考虑手术治疗的需要。临床表现如有肠呜音减 弱和消失，说明腹腔内有炎症、渗出等因素抑制了肠 蠕动，发生了肠麻痹；膈下有游离气体提示空腔脏器 穿孔、破裂的可能；患者血压下降，脉搏增快，体温 升高提示有早期休克和感染的状况，病情加重，亦不 能排除有内出血的可能。这些情况均提示应考虑进行 腹部手术探查，但如患者仅有腹痛，不能认为是需要 手术处理的可靠指征。 42.下列哪项关于腹部损伤的叙述是正确的 【score:2 分】 【A】因多数腹部损伤涉及内脏而伤情严重，死亡 率一般在 30％以上 【B】有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损 伤) 【此项为本题正确答案】 【C】涉及内脏的开放性损伤，诊断常较困难 【D】穿透伤的入、出口与伤道呈一条直线 【E】伤口大小与伤情严重程度成正比 本题思路：腹部损伤是较多见的损伤之一。多数涉及 内脏伤情较重，死亡率一般在 10％～20％，而非达 30％以上。当腹膜有破损时为穿透伤，穿透伤的入、 出口与伤道不一定呈一直线，伤口大小与伤情严重程 度也不一定成正比。当开放性腹部损伤伤及内脏时， 诊断常较明确。 43.诊断陛腹腔穿刺和腹腔灌洗术，在诊断腹部损伤 时，其阳性率可达 【score:2 分】 【A】90％ 【此项为本题正确答案】 【B】80％ 【C】70％ 【D】60％ 【E】50％ 本题思路：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术在诊断腹部 损伤时是比较理想的辅助性诊断措施，阳性率可达 90％以上，故对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类 脏器损伤有很大帮助。通过检查灌洗液中含有的血 液、胆汁、胃肠内容物、尿液、红细胞计数、白细胞 计数、淀粉酶、细菌等协助诊断。 44.对诊断困难的急性化脓性腹膜炎病例，应做哪项 检查以协助明确诊断 【score:2 分】 【A】内镜检查 【B】X 线钡餐检查 【C】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】选择性血管造影 【E】肝胆胰 CT 扫描 本题思路：虽然内镜(目前主要选用腹腔镜)检查也是 可选的，但要求一定的设备和技术，不是所有的医院 都能具备，若没有 C 时，可考虑对 A 的选择，而 C 则 是操作简便，不需要特殊设备病人痛苦小，且能为腹 内病灶提供准确资料。 45.急性化脓性腹膜炎病人术后，采取半卧位的目 的，哪项是错误的 【score:2 分】 【A】减少毒素吸收，防止感染性休克发生 【B】增加肺活量，减少肺部并发症 【C】渗出物流至盆腔，吸收快，避免形成盆腔脓 肿 【此项为本题正确答案】 【D】腹肌松弛，减少切口疼痛 【E】减少膈下脓肿发生的机会 本题思路：急性化脓性腹膜炎的病人即使是术后，腹 腔内也仍会有些残余的炎症和渗出，术后如无休克， 应让病人采用半卧位，其好处是促使腹腔内脏下移， 腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。 减少肺部并发症，减轻切口疼痛。残余未吸收的脓液 或渗出液流向盆腔，减少膈下脓肿发生的机会，因盆 腔腹膜吸收力差，可利于减轻全身中毒症状，有利于 炎症局限和引流。 46.继发性腹膜炎时，腹痛的特点是 【score:2 分】 【A】疼痛剧烈而持续 【此项为本题正确答案】 【B】阵发性腹痛，逐渐加重 【C】改变体位可使腹痛缓解 【D】原发病变部位疼痛不明显 【E】先发热后腹痛 本题思路：继发性腹膜炎最常见的原因是腹腔内脏器 穿孔和损伤破裂所致，腹痛是最主要的临床表现。疼 痛一般是剧烈、持续的，体位改变可加剧，疼痛从原 发部位开始，随之逐渐扩散至全腹。体温增高一般发 生在腹痛之后。 47.有关腹膜的叙述，哪项恰当 【score:2 分】 【A】腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜 【B】网膜不是腹膜形成的 【C】腹膜的面积约 1m 2 【D】壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配。痛觉 敏感，定位准确 【此项为本题正确答案】 【E】盆腔腹膜较其他部位吸收力更强 本题思路：腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆 膜。网膜是由腹膜形成的。腹膜的面积几乎与全身的 皮肤面积相等，约 2m 2 。腹膜有很强的吸收力，膈 下腹膜较其他部位吸收力更强。壁腹膜主要受肋间神 经和腰神经的支配，痛觉敏感，定位准确。 48.诊断出急性化脓性腹膜炎后，进一步要明确的重 要环节是 【score:2 分】 【A】病人有无脱水 【B】是否合并酸碱平衡紊乱 【C】引起腹膜炎的原因 【此项为本题正确答 案】 【D】感染的主要细菌 【E】有无贫血 本题思路：急性化脓性腹膜炎诊断成立后，进一步明 确病因是重要环节。因与治疗方案的决定有关。只有 根据不同的病因采用不同的治疗措施达到消除病因使 腹膜炎症吸收、局限、痊愈。 49.高选择性胃迷走神经切断术的要点是 【score:2 分】 【A】不切断胃窦部的迷走神经支 【此项为本题 正确答案】 【B】保留迷走神经的左主干 【C】保留迷走神经的右主干 【D】保留胃壁细胞的迷走分支 【E】不切断迷走神经的肝、胆分支 本题思路：高选择性胃迷走神经不同于选择性和迷走 干手术的要点在于它仅切断支配胃体、胃底部壁细胞 的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。