内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷27 18页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 27 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 1.青年男性，蛋白尿患者，诊断应首先考虑 【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】糖尿病肾病 【C】肾淀粉样变性 【D】痛风。肾病 【E】原发性肾小球疾病 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 2.老年患者，肾衰竭并高钙血症，诊断首先考虑 【score:2 分】 【A】多发性骨髓瘤肾病 【此项为本题正确答 案】 【B】痛风肾病 【C】狼疮肾炎 【D】梗阻性肾病 【E】糖尿病肾病 本题思路：老年多发的肾脏疾病伴高钙血症，符合多 发性骨髓瘤肾病表现。 3.中年男性，肥胖体型，反复夜间关节炎发作伴血 尿、蛋白尿，诊断首先考虑 【score:2 分】 【A】多发性骨髓瘤肾病 【B】痛风肾病 【此项为本题正确答案】 【C】狼疮肾炎 【D】梗阻性肾病 【E】糖尿病肾病 本题思路： 4.女性，26 岁，反复口腔溃疡、关节痛 2 年，伴光 敏感，2 周前出现双下肢水肿。化验：尿 Rt： Pro(+++)，R13C10～20 个／HP，血 ANA(+)。肾穿刺 病理：系膜细胞及基质轻度增生，内皮细胞增生，内 皮下及上皮下嗜复红蛋白沉积，部分新月体形成。免 疫荧光检查：IgA(++)，IgG(+++)，IgM(+++)，C 1q (++)，C 3 (++)。诊断是 【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎(Ⅲ型) 【B】狼疮性肾炎(Ⅳ型) 【此项为本题正确答 案】 【C】狼疮性肾炎(Ⅴ型) 【D】乙型肝炎病毒相关性肾炎 【E】特发性膜性肾病 本题思路：青年女性，多系统损害，肾穿刺病理提示 系膜细胞及基质轻度增生，内皮细胞增生，内皮下及 上皮下嗜复红蛋白沉积，部分新月体形成；免疫荧光 检查为“满堂亮”，诊断是狼疮性肾炎(Ⅳ型)，即弥 漫增生型狼疮性肾炎。 5.女性，30 岁，因面部皮疹、双下肢浮肿 2 年，尿 量减少 1 周入院。BP150／90mmHg，尿蛋白定量 6．5g／24h，RBC 满视野，血清 ALB26g／L，血肌酐 256gmol／L，C 3 下降，ANA(+)，B 超双肾稍大。最 可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾小球肾炎急性发作 【B】肾病综合征 【C】狼疮性肾炎，急性肾衰竭 【此项为本题正 确答案】 【D】狼疮性肾炎，慢性肾衰竭 【E】急进性肾炎 本题思路：青年女性，多系统损害表现：面部皮疹、 肾损害、C3 下降、ANA(+)，应高度怀疑系统性红斑 狼疮，累及肾脏为狼疮性肾炎；双肾增大、尿量减 少、血肌酐升高为急性肾衰竭征象。 6.男性，25 岁，双下肢分批出现散在紫癜 2 个月， 发现蛋白尿、血尿 1 个月，24 小时尿蛋白定量 2．5g，血肌酐 76tLmol／L。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】骨髓瘤性肾病 【B】狼疮性肾炎 【C】肾病综合征 【D】急性肾小球肾炎 【E】过敏性紫癜肾炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： 7.女性，27 岁，关节疼痛、口腔溃疡 3 个月，24 小 时尿蛋白定量 3．7g，血浆白蛋白 29g／L，血 ANA 阳 性，血 ds—DNA 阳性。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】骨髓瘤性肾病 【B】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】肾病综合征 【D】急性肾小球肾炎 【E】过敏性紫癜肾炎 本题思路： 8.患者，女性，30 岁，蛋白尿及间断血尿 12 年，2 天前感冒后，出现肉眼血尿。血压 146／94mmHg，尿 蛋白(++++，5g／d)，尿沉渣满视野变形性红细胞， 肾功能正常，血 Alb20g／L，Hb70g／L，ANA1：80， 补体 C 3 为 0．5g／L。可能的诊断是 【score:2 分】 【A】IgA 肾病 【B】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】急进性肾炎 【D】慢性肾炎 【E】原发性肾病综合征 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 女性，23 岁，反复发作关节痛年余，浮肿 1 个月入 院。体检：血压 20／12kPa(150／90mmHg)，颜面及 下肢明显浮肿，双膝关节有肿胀及轻度压痛。血红蛋 白 78g／L，白细胞 3．0×10 9 ／L，血小板 50×10 9 ／L，尿液检查蛋白(++++)，红细胞 10～20 个／ HP，白细胞 5～10 个／HP，24 小时尿蛋白定量 5．6g，为非选择性蛋白尿，AL，T50U，A／G=30／ 40g／L，血清 IgG22g／L。【score:6 分】 (1).对诊断最有帮助的检查应是【score:2 分】 【A】肾功能检查 【B】抗核抗体和 ds—DNA 【此项为本题正确答 案】 【C】骨髓涂片 【D】HBV、HCV 血清标志及肝穿刺病理检查 【E】尿红细胞形态分析 本题思路：青年女性，多系统损害，应考虑到狼疮性 肾炎，抗核抗体和 dsDNA 有助于判断，阳性支持诊 断。 (2).经一系列检查，证实为弥漫增生型狼疮性肾炎， 除给予泼尼松和抗凝治疗外，尚应选用【score:2 分】 【A】利尿剂 【B】环磷酰胺口服 【C】环磷酰胺冲击 【此项为本题正确答案】 【D】环孢素 【E】硫唑嘌呤 本题思路：间隙性环磷酰胺冲击治疗被认为有较好的 远期疗效，所以首选。环孢素虽有疗效，但不是首选 药物，且有肝肾毒性，应予注意。 (3).治疗过程中患者发生肺部感染，以选用何种抗生 素为宜【score:2 分】 【A】青霉素 【B】庆大霉素 【C】林可霉素 【此项为本题正确答案】 【D】头孢唑啉 【E】妥布霉素 本题思路：应选择肾毒性小的抗生素。 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 女性，26 岁，关节痛反复发作年余，伴红细胞沉降 率增快，间断服用泼尼松后好转，停用泼尼松半年 后，出现低热，面部蝶形红斑，下肢浮肿就诊。化 验：血红蛋白 70g／L，尿液检查蛋白(++++)，红细 胞 5～10 个／HP，24 小时尿蛋白定量 3．5g，为非选 择性蛋白尿，A／G 一 35／42g／L。超声提示心包、 双胸腔少量积液和少量腹水，心电图有 ST 段和 T 波 改变(缺血样改变)。【score:4 分】 (1).对诊断帮助最大的检查是【score:2 分】 【A】抗链球菌溶血素“O”测定 【B】抗核抗体测定 【C】抗 ds—DNA 抗体测定 【此项为本题正确答 案】 【D】补体成分 C 3 测定 【E】肾功能测定 本题思路：临床疑诊为狼疮性肾炎，抗 ds—DNA 抗体 阳性为诊断标准之一，意义最大。 (2).本例不可能出现的表现是【score:2 分】 【A】多发性栓塞 【B】自体免疫性溶血 【C】雷诺现象 【D】主动脉瓣关闭不全 【此项为本题正确答 案】 【E】赘疣性非细菌性心内膜炎 本题思路： 四、 A3/A4 型题(总题数：2，score:20 分) 女性，25 岁，因颜面部皮疹、双下肢水肿 2 年，尿 量减少 2 周入院。查体：BP15090mmHg，颜面部斑丘 疹呈蝶翼样分布，双下肢可凹性水肿。化验：尿沉渣 镜检 RBC 满视野，尿蛋白定量 6．5g／d，血清白蛋 白 27．8g／L，血肌酐 254μmol／L。血 C 3 下降， ANA(+)，dsDNA(+)，B 超见双肾稍大。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】系统性红斑狼疮，伴慢性肾小球肾炎 【B】系统性红斑狼疮，伴急进性肾小球肾炎 【C】系统性红斑狼疮，伴原发肾病综合征 【D】系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，急性肾衰 竭 【此项为本题正确答案】 【E】系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，慢性肾衰竭 本题思路：青年女性，多系统损害，首先考虑为系统 性红斑狼疮，有明显肾损害，为狼疮性肾炎。本病例 短时间内出现少尿、血肌酐升高，为急性肾衰竭，伴 全身性系统性活动病变活动表现，诊断较为明确。 (2).下列哪项不是狼疮活动的指标【score:2 分】 【A】明显血尿 【B】急性肾衰竭 【C】大量蛋白尿 【此项为本题正确答案】 【D】C 3 下降 【E】dsDNA(+) 本题思路： (3).下列哪项不是病理活动的指标【score:2 分】 【A】新月体形成 【B】肾小球内炎症细胞浸润 【C】肾间质中炎症细胞浸润 【D】核碎裂 【E】肾小球基底膜弥漫增厚 【此项为本题正确 答案】 本题思路：狼疮性肾炎病理活动的标志包括：肾小球 细胞增殖、肾小球炎细胞浸润、细胞性新月体、纤维 素样坏死、核碎裂、透明血栓、白金耳、肾间质炎细 胞浸润。基底膜弥漫性增厚是慢性病变的表现。 (4).若肾活检病理为新月体型肾炎，最主要的治疗方 案应为【score:2 分】 【A】口服强的松+环磷酰胺 【B】口服强的松+霉酚酸酯 【C】先静脉甲基强的松龙冲击 1～2 个疗程，再口 服强的松及环磷酰胺 【此项为本题正确答案】 【D】优质低蛋白饮食，控制血压等对症治疗 【E】单纯用环磷酰胺治疗 本题思路：病理为新月体肾炎，临床为急性肾衰竭 型，为严重活跃的狼疮性肾炎，首选甲基强的松龙冲 击 1～2 个疗程，然后口服强的松及环磷酰胺以控制 急性活动性病变。 (5).不应采取的治疗是【score:2 分】 【A】口服强的松 【B】利尿 【C】甲基强的松龙冲击 【D】输入血白蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】环磷酰胺冲击 本题思路：静脉点滴白蛋白，提升血浆白蛋白的效果 并不佳，且容易导致肾小球内高灌注高压，加重肾脏 损害，不主张应用。 患者女，20 岁，因“反复关节痛、眼睑浮肿 2 年 余”就诊。既往习惯性流产 2 次，娩出胎儿正常。查 体：BP140／90mmHg，颜面及双下肢浮肿，双膝关节 有肿胀，胸片示双侧胸腔积液。尿常规示 Pr(+++)， RBC10／HP，ANA1：1000。【score:10 分】 (1).对诊断最有帮助的检查【score:2 分】 【A】血常规 【B】ds～DNA 【此项为本题正确答案】 【C】红细胞沉降率 【D】骨穿 【E】肾穿 本题思路：ds—DNA 是狼疮性肾炎的特异性和敏感性 都比较高的标志物。 (2).如 dsDNA(+)，诊断考虑哪种病【score:2 分】 【A】原发性肾病综合征 【B】硬皮病肾损害 【C】类风湿关节炎肾损害 【D】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】妊娠相关性肾炎 本题思路： (3).如果肾穿刺活检结果如下：免疫荧光示 IgG(++)，IgA(+++)，IgM(++)，C3(++)，C 1q (++)， 光镜示肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜增 厚，系膜区、基底膜和上皮下嗜复红蛋白沉积，弥漫 钉突及节段性链环状结构形成，其中 1 个细胞纤维性 小新月体形成，诊断为【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎Ⅰ型 【B】狼疮性肾炎Ⅱ型 【C】狼疮性肾炎Ⅲ型 【D】狼疮性肾炎Ⅳ型 【E】狼疮性肾炎Ⅴ型 【此项为本题正确答案】 本题思路：青年女性，多系统受累，肾穿刺病理示肾 小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜增厚，系膜 区、基底膜和上皮下嗜复红蛋白沉积，弥漫钉突及节 段性链环状结构形成，免疫荧光示 IgG(++)， IgA(+++)，IgM(++)，C 3 (++)，C 1q (++)，诊断为 狼疮性肾炎Ⅴ型，即膜性狼疮性肾炎。病变累及基底 膜是它的特征。 (4).如果该病人正规治疗 1 年后突发胸痛、胸闷，查 血常规示中度贫血，血小板低．尿蛋白 lg／L，肾功 正常，CK—MB、TnT 正常，D—di—mer 升高，诊断考 虑【score:2 分】 【A】急性左心衰 【B】胸腔积液 【C】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【D】急性肺水肿 【E】气胸 本题思路： (5).如果该病人确诊为肺栓塞，查血 ACL 为 36RU／ ml(＜12RU／ml)，诊断考虑为【score:2 分】 【A】血栓性微血管病 【B】原发性抗磷脂抗体综合征 【C】继发性抗磷脂抗体综合征 【此项为本题正 确答案】 【D】冷球蛋白血症性肾损害 【E】恶性抗磷脂抗体综合征 本题思路：狼疮性肾炎的病人出现肺栓塞，除肾病综 合征导致的高凝外，还要考虑抗磷脂抗体综合征，特 别是对于有流产史的病人。继发性抗磷脂抗体综合征 有 50％来自系统性红斑狼疮。恶性抗磷脂抗体综合 征是指短期进行性广泛血栓形成，造成多脏器功能衰 竭或死亡。 五、 A1 型题(总题数：6，score:12 分) 9.关于狼疮性肾炎，下列哪项是错误的 【score:2 分】 【A】常见于青年女性 【B】肾脏病变可呈各种病理类型 【C】肾脏病变均发生于全身性表现之后 【此项 为本题正确答案】 【D】全身性表现以发热、关节痛常见 【E】有典型的蝶型红斑等皮肤损害 本题思路：虽然系统性红斑狼疮大部分肾损害发生于 皮疹、关节炎等全身受累之后，但约 1／4 病人以肾 脏症状为首发表现。临床上肾受累表现可与肾外器官 受累不平行，有些患者肾外表现明显，而肾受累轻； 有些患者有明显的肾病综合征或肾功能损害，却无明 显的系统受累。 10.诊断系统性红斑狼疮的特异性指标是 【score:2 分】 【A】抗 ds—DNA 阳性 【此项为本题正确答案】 【B】补体 C 3 降低 【C】高血压 【D】浮肿 【E】高音频性耳聋 本题思路： 11.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎常见 的肾脏病理表现为 【score:2 分】 【A】毛细血管内增生性肾小球肾炎 【B】膜性肾病 【C】系膜增生性肾小球肾炎 【D】局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和／或 新月体性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】膜增殖性肾小球肾炎 本题思路：抗中性粒细胞胞浆抗体(AN—CA)阳性小血 管炎其肾脏受累为肾内小血管，所以局灶节段纤维素 样坏死性肾小球肾炎和／或新月体性肾炎为常见的肾 脏病理表现。 12.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾活 检的免疫病理特点是 【score:2 分】 【A】少或无免疫球蛋白和补体成分沉积 【此项 为本题正确答案】 【B】IgG 和 Cs 沿肾小球毛细血管袢呈线条样沉积 【C】IgC 和 C3 沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积 【D】多种免疫球蛋白和补体成分沉积，呈现“满 堂亮” 【E】IgA 为主在系膜区呈团块状沉积 本题思路：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小 血管炎不是免疫球蛋白和补体成分沉积引起。 13.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损 害患者临床表现中，下列哪项不常见 【score:2 分】 【A】急性肾炎综合征 【B】急进性肾炎综合征 【C】肾病综合征 【D】急性肾功能衰竭 【E】Fanconi 综合征 【此项为本题正确答案】 本题思路：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小 血管炎肾损害是肾小球及肾内小血管受累，不是近端 肾小管。 14.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损 害的实验室检查，哪项说法不正确 【score:2 分】 【A】多有贫血 【B】多有红细胞沉降率快 【C】多有 C 反应蛋白阳性 【D】多有血小板计数减少 【此项为本题正确答 案】 【E】ANCA 可以协助诊断、指导治疗和判断复发 本题思路：