妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷5 23页

妇产科主治医师专业实践能力【案例分析题】模拟试 卷 5 (总分：66 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：7，score:66 分) 患者女性，26 岁。G1P0A0L0。因“停经 34+3 周，下 肢水肿 1 个月，发现血压升高 1 天”入院。患者平素 体健，无重大病史。否认高血压、慢性肾炎病史。未 行产前检查。1 日前因水肿在当地医院检查，BP： 170／110mmHg。口服硝苯地平效果不佳。转来我院。 入院查体：T36．6℃，P96 次/分，R21 次／分， BP165／110mmHg。神志清，精神差。心肺(一)，腹部 膨隆，宫高 31cm，腹围 86cm，LOA，胎心 156 次／ 分。水肿(+++)。辅助检查：尿蛋白(++++)。 【score:6 分】 (1).根据现有临床资料，该患者初步诊断为 【score:2 分】 【A】妊娠期高血压 【B】轻度子痫前期 【C】重度子痫前期 【此项为本题正确答案】 【D】子痫 【E】慢性高血压并子痫前期 本题思路： (2).患者入院以后完善相关辅助检查，积极给予解 痉、降压、镇静、有指征的扩容及利尿、促胎肺成熟 及对症处理。入院后 24 小时，患者自觉恶心。伴呕 吐，呕吐物为胃内容物。上腹疼痛，尚可耐受。无头 痛头晕。无视物模糊。无心悸胸闷。查体：T 36．9℃。P 96 次／分，R 22 次／分，BP 157／ 106mmHg。实验室检查：AST 165U／L，ALT 210U／ L，TBIL79μmol／L，DBIL 26 μmol／L，GLU 4．7mmol／L。ALB 22．8mmol／L，LDH 225mmol／ L。各项肝炎病毒检测均为阴性。血常规：WBC 12× 10 9 ／L，N 79％。HCT 39％，Hb96g／L，PLT 50× 10 9 ／L。凝血功能：PT15 秒，APTT35 秒。Fib 1．14g／L，D 一二聚体 330μg／L。考虑患者最可能 的诊断为【score:2 分】 【A】硫酸镁中毒 【B】脑水肿 【C】HELLP 综合征 【此项为本题正确答案】 【D】合并胆囊炎 【E】妊娠期急性脂肪肝 本题思路：在子痫前期的基础上出现全身不适、有上 腹疼痛、伴恶心、呕吐应高度怀疑发生 HELLP 综合征 的可能。主要表现为：溶血、肝酶升高以及血小板减 少。主要需要与血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿 毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝鉴别诊断。HELLP 综 合征为子痫前期一子痫的严重并发症，抢救不及时会 导致孕产妇死亡。 (3).对该患者进行的处理。错误的是【score:2 分】 【A】应用肾上腺皮质激素 【B】补充血浆 【C】缩宫素静滴引产终止妊娠，经阴道分 娩 【此项为本题正确答案】 【D】补充冷沉淀 【E】连硬外麻醉下剖宫产 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 患者李某，女性，21 岁，农民。因“停经 27+5 周， 胸闷憋气 7 天”入院。自诉自幼体弱，不能从事体力 劳动。20 岁结婚，G1P0A0L0。既往月经规律，现停 经 27+5 周，胸闷憋气 7 天，夜间不能平卧。伴咳 痰，为稀薄白色痰。查体：T37℃，P122 次／分， R23 次／分，BP125／76mmHg。口唇、甲床发绀，杵 状指。心脏听诊：心律规整，心音低钝，胸骨左缘第 3、4 肋间闻及 3／6 级喷射性收缩期杂音。肺底部可 闻及少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。腹部膨隆， 宫高 20cm，LOA，FHR162 次／分。水肿(++)。辅助检 查：血常规：WBC8．5×10 9 ／L，N74％， Hb104g/L，PLT148×10 9 ／L。尿常规、肝肾功能及 血液生化、凝血功能、病毒七项大致正常。 【score:12 分】 (1).该患者入院初步诊断应为【score:2 分】 【A】27+5 周妊娠，G1P0A0L0，LOA 【此项为本 题正确答案】 【B】胎儿生长受限 【此项为本题正确答案】 【C】胎儿窘迫 【D】妊娠合并心脏病 【此项为本题正确答案】 【E】心功能Ⅳ级 【此项为本题正确答案】 本题思路：产科诊断依序为：妊娠状态、胎方位、妊 娠并发症及妊娠合并症。妊娠状态、胎方位选择 A。 妊娠合并症：患者病史、症状及体征提示为右向左分 流的先天性心脏病(听诊：胸骨左缘第 3、4 肋问闻及 3／6 级喷射性收缩期杂音，提示有室间隔缺损)。已 经有心力衰竭的表现。选择 F、J。妊娠并发症：妊 娠合并心脏病常见的并发症主要有流产、早产、胎儿 生长受限、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息。患者妊娠 近 28 周，宫高中间值为 26cm(22．4～29cm)。宫高 20cm，符合胎儿生长受限的诊断，选择 B。听胎心 162 次／分，为孕妇心脏疾病引起的胎心增快，但是 小于 180 次／分不能诊断胎儿窘迫。 (2).为进一步明确诊断，指导诊疗，该患者应进行以 下哪些检查【score:2 分】 【A】产科超声 【此项为本题正确答案】 【B】肝胆胰脾双肾超声 【C】心脏彩超 【此项为本题正确答案】 【D】心电图 【此项为本题正确答案】 【E】脐血流 【此项为本题正确答案】 本题思路：产科超声检查为产科常规检查项目，选择 A。为明确心脏病变，选择 C、D。为了排除胎儿窘 迫，选择 H。NST 一般妊娠 28 周以后有意义。 (3).患者行心脏彩超检查。报告单描述如下：右室内 径增大．余房室内径正常。房间隔连续完整，室间隔 上段膜周部见一回声中断约 1．06cm。肺动脉瓣回声 略增强，余组瓣膜形态、回声未见异常。右室壁厚越 0．65cm，左心室心肌厚度、回声以及动度未见异 常。CDFI：室间隔缺损处可见右向左分流为主的双向 分流信号。右室流出道及肺动脉可见反流加速。肺动 脉收缩压 76mmHg。据此可以诊断该患者的心脏病类 型为【score:2 分】 【A】妊娠合并室间隔缺损 【此项为本题正确答 案】 【B】妊娠合并房间隔缺损 【C】妊娠合并动脉导管未闭 【D】妊娠合并原发性肺动脉高压 【E】艾森门格综合征 【此项为本题正确答案】 本题思路：心脏彩超描述符合室间隔缺损、右心室肥 大及肺动脉高压。符合广义的艾森曼格综合征的定 义。 (4).对该患者采取的治疗措施哪些是不正确的 【score:2 分】 【A】低分子肝素 【此项为本题正确答案】 【B】广谱抗生素(至少二联) 【此项为本题正确 答案】 【C】地塞米松 【此项为本题正确答案】 【D】立即引产终止妊娠 【此项为本题正确答 案】 【E】立即行剖宫产终止妊娠 【此项为本题正确 答案】 本题思路：心力衰竭的治疗原则是：休息、限制热 量、限盐。吸氧、强心、利尿、扩张血管。应在控制 心力衰竭后终止妊娠。 (5).该患者经积极内科处理后心力衰竭不能纠正。为 减轻心脏负担。决定在严密监护下手术终止妊娠。术 中出现宫缩欠佳，出血约 600ml。此时以下处理措施 正确的为【score:2 分】 【A】给予缩宫素加强宫缩 【此项为本题正确答 案】 【B】给予麦角新碱加强宫缩 【C】快速加压输注晶体液 【D】快速输注红细胞及血浆 【E】结扎子宫动脉上行支 【此项为本题正确答 案】 本题思路：妊娠合并心脏病患者产后出血，可以应用 缩宫素加强宫缩。麦角新碱是心脏病的禁忌，选择 A。输注晶体液及成分输血时应注意限制速度。可以 选择子宫动脉上行支、髂内动脉结扎以及试行 B— Lynch 缝合，Cho 缝合。无效时可行子宫切除术，选 择 E、F。手术原则应该是损伤最小、时间最短，不 适合同时进行不必要的操作。 (6).该患者手术顺利，返回病房后的处理措施哪些是 不正确的【score:2 分】 【A】广谱抗生素连用 72 小时 【此项为本题正确 答案】 【B】缩宫素连续应用 3 天 【此项为本题正确答 案】 【C】术后立即应用低分子肝素预防血栓形 成 【此项为本题正确答案】 【D】母乳喂养 【此项为本题正确答案】 【E】鼓励患者及早下床活动，以减少手术并发 症 【此项为本题正确答案】 本题思路：心力衰竭的治疗原则术后与术前基本一 致。产后防止重点为防心力衰竭、防出血、防感染、 防栓塞。广谱抗生素术后应用 7 天。低分子肝素不是 常规用药，应用亦应在术后 24 小时后，无异常出血 情况下。缩宫素不宜长期、大量应用。心功能Ⅲ级以 上不宜母乳喂养。 患者张某，女性，25 岁。G1POAOID。停经 33“周， 发现血压升高 5 天入院。入院查体：T36．8℃，P78 次／分，R20 次／分，BP132／105mmHg。心肺听诊 (一)。宫高 34cm，腹围 96cm，双胎妊娠 LOk／RSA， FHR146～138 次／分，无宫缩。水肿(++++)。辅助检 查：尿蛋白(++++)，ALT82g／L，AST51U／L， ALB23．2g／L。D 一二聚体 796μg／L，Hb81g／L。B 超：双胎妊娠，其中一个胎儿 S／D：3．2。 【score:14 分】 (1).该患者入院初步诊断应包括哪些【score:2 分】 【A】33+6 周妊娠，G1P0A0L0，LOA／RSA 【此项 为本题正确答案】 【B】双胎妊娠 【此项为本题正确答案】 【C】妊娠期高血压 【D】轻度子痫前期 【E】重度子痫前期 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者尿蛋白(++++)，符合重度子痫前期诊 断标准。 (2).对该患者进行的以下产科处理，正确的包括 【score:2 分】 【A】立即行急症剖宫产手术终止妊娠 【B】应用硫酸镁解痉 【此项为本题正确答案】 【C】应用酚妥拉明降压 【D】应用白蛋白纠正低蛋白血症 【此项为本题 正确答案】 【E】行 NET 检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者为重度子痫前期，孕周 33+6。尿蛋 白(++++)，经积极评估与治疗 24 小时后可以终止妊 娠。治疗原则为镇静、解痉、降压、有指征的扩容， 必要时利尿，适时终止妊娠。 (3).治疗期间患者血压控制满意。查房，患者主诉干 咳，夜间加重。结合患者病情，考虑最可能发生的情 况为【score:2 分】 【A】上呼吸道感染 【B】咽炎 【C】气管炎 【D】肺炎 【E】早期心力衰竭 【此项为本题正确答案】 本题思路：子痫前期一子痫患者，尤其是合并贫血、 低蛋白血症者，不恰当的扩容可能导致急性充血性心 力衰竭，应予重视。 (4).患者具有发生先兆子病性心脏病的高危因素。具 体分析其病理生理学基础不包括【score:2 分】 【A】全身小动脉痉挛 【B】冠状动脉受影响以致心肌血供不足 【C】外周血管阻力增加，左心负荷加重 【D】外周血管阻力增加，右心负荷加重 【此项 为本题正确答案】 【E】贫血致血浆晶体渗透压降低 【此项为本题 正确答案】 本题思路： (5).考虑患者临床表现为早期心力衰竭的表现，应采 取积极措施控制病情，预防心力衰竭发生，不正确的 是【score:2 分】 【A】限制活动 【B】必要时给予镇静剂 【C】低盐饮食 【D】利尿剂 【E】快速洋地黄化 【此项为本题正确答案】 本题思路：预防心力衰竭发生，予洋地黄化是不恰当 的措施。洋地黄类药物是主要的和最常用的强心药， 能加强心肌收缩，减慢心室率，增加心排血量。常用 毛花苷丙及地高辛。孕期对洋地黄耐受性差，易发生 中毒，不主张预防性用药。 (6).患者于入院后经治疗 24 小时，行剖宫产术，手 术顺利。术后 4 小时突然表现为胸闷、呼吸困难、心 悸。不能平卧。听诊：双肺布满小水泡音。此时应采 取的处理措施，不正确的有【score:2 分】 【A】半卧位 【B】正压面罩吸氧 【C】氨茶碱 【D】加快补液速度 【此项为本题正确答案】 【E】气管插管 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者出现急性心力衰竭。A～I 选项是治 疗心力衰竭的基本原则。 (7).患者经积极对症处理，血压控制在 140 一 150／ 90 一 100mmHg。术后 12 天心力衰竭表现仍无明显改 善，心脏彩超提示左房左室扩大，室壁厚度无增厚， 动度减弱。此时，考虑可能的异常情况为【score:2 分】 【A】心力衰竭治疗不规范 【B】不排除为重度子痫前期合并围生期心肌 病 【此项为本题正确答案】 【C】不排除为重度子痫前期合并心肌炎 【D】不排除为重度子痫前期合并肥厚性心肌病 【E】不排除为重度子痫前期合并高血压性心脏病 本题思路：先兆子痫性心脏病在终止妊娠后迅速缓 解，一般不会遗留器质性改变。围生期心肌病发生在 妊娠最后 3 个月及产后 6 个月内，合并子痫前期一子 痫的占 22％一 50％。在子痫前期子痫基础上发生围 生期心肌病，两者同时存在，在治疗子痫前期一子痫 同时治疗心力衰竭，治疗方面无大矛盾。终止妊娠后 子痫前期一子痫可能治愈，而产后围生期心肌病仍有 心力衰竭可能。部分患者会遗留心脏扩大，预后不 良。 女性，26 岁，因“停经 50 天．恶性呕吐 2 天”就 诊，平时月经规律，无下腹痛，无阴道流血，2 天前 出现嗜睡、乏力、乳胀、恶心伴呕吐，为胃内容物， 不能进食，无腹泻，既往有“胃病”史，否认糖尿病 病史，2 年前行剖宫产术。【score:12 分】 (1).为了明确诊断，该患者首先应做哪些检查 【score:2 分】 【A】腹部透视 【B】大便常规 【C】血常规 【此项为本题正确答案】 【D】尿常规 【此项为本题正确答案】 【E】尿妊娠试验 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).经检查确诊为宫内妊娠，妊娠囊 2．6cm，首先 的处理是【score:2 分】 【A】医患沟通，决定是否继续妊娠 【此项为本 题正确答案】 【B】排除合并急性胰腺炎 【此项为本题正确答 案】 【C】纠正水、电解质平衡 【此项为本题正确答 案】 【D】排除有无妊娠黄体破裂 【E】确定有无代谢性酸中毒 【此项为本题正确 答案】 本题思路： (3).若终止妊娠，首选的方法是【score:2 分】 【A】依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔注射 【B】水囊引产 【C】负压吸引术 【此项为本题正确答案】 【D】缩宫素引产 【E】天花粉羊膜腔引产 本题思路：妊娠 10 周以内要求终止妊娠而无禁忌 证，可行负压吸引术。术前纠正水、电解质失衡和酸 中毒。 (4).若采用负压吸引术终止妊娠．手术可能出现的近 期并发症为【score:2 分】 【A】子宫穿孔 【此项为本题正确答案】 【B】羊水栓塞 【C】继发不孕 【D】人工流产综合反应 【此项为本题正确答 案】 【E】漏吸 【此项为本题正确答案】 本题思路：人流的近期并发症有出血、吸宫不全、子 宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、感染、羊 水栓塞(10—14 周的钳刮术中)和远期并发症如宫 颈、官腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发不孕 等。 (5).在接受人工流产术过程中出现面色苍白、出汗、 胸闷等症状，测心率为 50 次／分，应采取的措施是 【score:2 分】 【A】终止手术，吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】立即输液并输血 【C】肌注肾上腺素 【D】静脉滴注间羟胺 【E】静脉注射阿托品 0．5mg 【此项为本题正确 答案】 本题思路： (6).人工流产后阴道流血不止，患者血压进行性下 降，回顾 B 超结果，妊娠囊位于子宫峡部。术前血常 规、凝血功能正常，应想到何种诊断的可能性 【score:2 分】 【A】宫内妊娠合并宫外孕 【B】羊水栓塞 【C】凝血功能障碍 【D】血液病 【E】剖宫产瘢痕部位妊娠 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 女性，35 岁，已婚，孕 4 产 1，因“月经紊乱伴经量 减少 1 年”于 2010—05—22 就诊。既往月经规律， 15 岁初潮，3—7 天／28～32 天，现月经 3～5 天／ 2～6 个月，LMP：2010-02—27。【score:8 分】 (1).该例可能的诊断是【score:2 分】 【A】多囊卵巢综合征 【此项为本题正确答案】 【B】早孕 【此项为本题正确答案】 【C】卵巢早衰 【此项为本题正确答案】 【D】继发性闭经 【E】子宫内膜炎 本题思路：患者 35 岁出现月经稀发伴经量减少，多 见于多囊卵巢综合征、高催乳素血症，也可能发生卵 巢早衰。现停经近 3 个月，也不排除早孕的可能。 (2).为进一步确诊，首先应进行以下检查【score:2 分】 【A】宫腔镜检查 【B】盆腔 B 超 【此项为本题正确答案】 【C】尿妊娠试验 【此项为本题正确答案】 【D】血 CA125 测定 【E】内分泌激素测定 【此项为本题正确答案】 本题思路：进行盆腔 B 超检查生殖器官有无器质性改 变，尿妊娠试验排除妊娠，内分泌激素测定以判断月 经紊乱的病变环节，疑有高催乳素血症应检查乳房有 无溢液。 (3).查体：子宫正常大小，双附件无异常，挤压乳头 有少量白色液体溢出，内分泌测定：PRL 134ng／ ml(参考值＜25ng／ml)，其余结果无异常。尿妊娠试 验阴性，B 超显示：子宫和双附件无异常。考虑诊断 可能是【score:2 分】 【A】多囊卵巢综合征 【B】功能失调性子宫出血 【C】高催乳素血症 【此项为本题正确答案】 【D】垂体肿瘤 【此项为本题正确答案】 【E】子宫内膜异位症 本题思路：患者血清催乳激素明显升高，有溢乳表 现，高催乳激素血症诊断成立，PRL＞100ng／ml，还 应考虑可能为垂体疾患，如垂体肿瘤和空蝶鞍综合 征。 (4).进一步明确诊断，还应该进行以下检查 【score:2 分】 【A】眼底、视野检查 【此项为本题正确答案】 【B】GnRH 试验 【C】基础体温测定 【D】可选颅脑 CT 【此项为本题正确答案】 【E】可选颅脑 MRI 【此项为本题正确答案】 本题思路：颅脑 CT 或 MRI 检查明确是否存在垂体疾 患，眼底和视野检查明确有无垂体肿瘤压迫症状，有 助于确定垂体肿瘤的大小及部位。PRL＞100ng/ml 应 高度提示垂体微腺瘤的存在。 患者张某，已婚女性，24 岁，因“停经 45 天，恶 心、呕吐、不能进食 5 天”于 2010 年 4 月 10 入院， 平时月经周期 30 一 40 天，经期 4 天，既往有“胃 病”史，否认糖尿病病史。5 天前出现嗜睡、乏力、 乳胀、恶心，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻， 偶有下腹坠痛，无阴道出血。【score:8 分】 (1).为了明确诊断。该患者首先应做哪些检查 【score:2 分】 【A】腹部透视 【B】大便常规 【C】血生化 【此项为本题正确答案】 【D】尿常规+淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【E】尿妊娠试验 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).该患者尿常规示尿酮体(+++)，尿葡萄糖正常， 尿淀粉酶阴性，尿妊娠试验阳性，考虑可能的诊断有 【score:2 分】 【A】先兆流产 【B】妊娠剧吐 【此项为本题正确答案】 【C】急性胰腺炎 【D】急性盆腔炎 【E】葡萄胎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).需进一步做何检查以确诊【score:2 分】 【A】阑尾超声 【B】肝、胆、脾、胰、妇科 B 超 【此项为本题 正确答案】 【C】胸片 【D】糖耐量试验 【E】上消化道钡餐 本题思路： (4).诊断为妊娠剧吐，首先做何处理【score:2 分】 【A】人工流产 【B】保胎 【C】补充能量，纠正电解质紊乱 【此项为本题 正确答案】 【D】药物流产 【E】清官术 本题思路： 初孕妇，26 岁，停经 34 周，上腹部不适 10 天来院 就诊，无腹痛，无阴道流血及流液。查体血压 155／ 103mmHg，心率 92 次／分，水肿(++)，胎心 145 次／ 分。【score:6 分】 (1).为进一步诊治孕妇需进行的检查一般包括 【score:2 分】 【A】尿常规 【此项为本题正确答案】 【B】血常规 【此项为本题正确答案】 【C】肝肾功能 【此项为本题正确答案】 【D】病毒系列 【E】凝血功能 【此项为本题正确答案】 本题思路：眼底检查正常可排除慢性高血压并发子痫 前期和慢性肾炎并发妊娠，除非有严重全身水肿，否 则不必刻意限制食盐摄入量。 (2).辅助检查结果提示尿蛋白阴性，眼底检查 A： V=2：3．其余检查未见明显异常。孕妇最合适的诊断 为【score:2 分】 【A】妊娠期高血压 【此项为本题正确答案】 【B】轻度子痫前期 【C】重度子痫前期 【D】慢性高血压并发子痫前期 【E】慢性肾炎并发妊娠 本题思路： (3).对孕妇合适的处理包括【score:2 分】 【A】门诊治疗 【此项为本题正确答案】 【B】住院治疗 【C】适当休息，保证睡眠 【此项为本题正确答 案】 【D】限制食盐摄入量 【E】每日监测胎动和血压 【此项为本题正确答 案】 本题思路：