职业中毒事故报告与处理记录表 2页

职业中毒事故报告与处理记录表 企业名称 法定代表人 事故报告人 联系电话 中毒事件情况：‎ 1、 发生时间： 年 月 日 时 2、 发生场所（车间名称）： 工作内容 。 ‎ 3、 中毒情况： 接触人数 发病人数 。‎ 送医院治疗人数 死亡人数 。‎ 4、 毒物名称： ‎ 事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：‎ 事件报告情况 ‎1、报告时间 年 月 日 时 ‎2、报告单位： ‎ ‎ 负责人（签名）：‎ ‎ 日期： 年 月 日