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- 2023-11-10 发布
学校开学疫情防控各种登记表格汇总
学校开学疫情防控各种登记表格汇总 目录 表1：学生健康登记卡 1 表2：承诺书 2 表3：防疫物资配备计划表 4 表4：XX学校“一生一档”记录表 5 表5：学生信息身体状况登记表 6 表6：学生健康状况管理个人台帐 7 表7：XX学校新冠肺炎防控情况统计表 8 表8：开学当日健康情况登记表 9 表9：返校学生健康状况核查表 10 表10：疫情期间每日晨检登记表 11 表11：疫情期间外来人员登记表 12 表12：校园每日消毒防疫登记表 13 表13：班级学生缺勤补课登记表 14 表14：学校新型冠状病毒感染的肺炎防控专项监督检查要点 15
表1：学生健康登记卡
建卡学校： 填卡时间：2020年 月 日 学生姓名：_________ 性 别： 出生年月： 班 级：_________ 户籍地： 家长电话：
现居住地址： 相关情况 家庭 全体成员姓名 是否有发热、干咳、乏力等症状 是否去过湖北、武汉等重点疫情防控地区 是否接触湖北、武汉等疫情防控地区人员 是否经过连续14天居家观察 备注 说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。
表2：承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子作出如下承诺：
我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、武汉等重点疫情防控地区，没有接触湖北、武汉等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
承诺人签名：_____________ 学生签名： 日期：_____________
表3：防疫物资配备计划表 序号 种类 名称 单位 数量 来源 备注
隔离防护产品 一次性医用口罩 个 300
必备
N95口罩 个 80
选备
一次性手套 双 3000
必备
防护服 套 50
选备
护目镜 个 200
选备
测温设备 手持式红外线测温仪 个 8
必备
消毒产品 75%酒精 L 100
必备
肥皂 箱 10
选备
洗手液 箱 20
必备
一次性纸巾 箱 50
必备
免洗洗手液 箱 20
选备
含氯消毒剂 箱 50
必备
含氯消毒粉 箱 10
选备
过氧化氢消毒液 箱 8
选备
碘类消毒液 箱 22
选备
消毒柜 套 8
必备
其他 喷雾器 套 8
必备
喷壶 套 50
必备
注：防疫物资配备计划应按可采购到的物资进行合理计划统计，消耗类物资配备数量应满足学校所有人员使用不少于5天的量。
表4：XX学校“一生一档”记录表 姓名
性 别
班级
学号
籍贯
出生年月
身份证号
家庭住址
所属村社
是否有离衢经历
离衢时间
涉及城市
返衢时间
隔离方式
开始隔离时间
解除隔离时间
体温检测 日期(月.日) 2.28
早晨体温
晚间体温
开 学 前 14 天 健 康 报 告
家长联系人
联系方式
表5：学生信息身体状况登记表 班级：
日期：2020年
月
日 登记日期 姓名 现居住地 旅居史 （详细填写）
是否接触 疑似病原
（若有填写具体情况）
是否接触来自湖北地区的人员
（若有填写具体情况）
体温是否正常 是否有咳嗽、呼吸不畅等症状（若有填写具体症状）
家庭成员是否正常
（若有填写具体情况）
备注
表6：学生健康状况管理个人台帐 姓名：
年级班级：
班主任;
家长姓名：
家长电话：
14日以前活动情况 学生是否在过去14天有 过湖北省（特别是武汉 市）旅行 学生过去14天是否同前14天内从湖北特 别是武汉市归来人员有过密切接触？ 学生本人是否有 发热情况？ 学生本人是否有轻度咳嗽、乏力 腹泻、呼吸不畅等情况或您密切 接触者有此情况？
日期
早间温度
测量人
午间温度
测量人
晚间温度
测量人
学生本人签名：
2020年 月
日
表7：XX学校新冠肺炎防控情况统计表
排查人数 来自疫情防控重点 区域的人员
到过疫情防控重点区域或与重点区域人员有接触的人员 被确诊或留观的人员 合计 教职工数 学生数 合计 教职工数 学生数 合计 教职工数 学生数 合计 教职工数 学生数 合计
填报部门：
时间：2020年
月 日
部门领导（签字）：
联系人：
联系电话：
（手机号）
表8：开学当日健康情况登记表 填报班级：
填报人：
序号 姓名 性别 班级 家庭住址 体温 是否有发热、 咳嗽等症状 是否 戴口罩 是否上交假期健康表 健康状况是否正常 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
表9：返校学生健康状况核查表 班级：
填表时间：2020年
月
日 序号 姓名 性别 家庭住址
监护人及 当前身体状况 节假日期间情况1月25日— 2月16日 核实人 村级联系人 联系方式 备注
联系方式
健康 发烧 乏力 咳嗽 出行 情况 参加宴会情况 是否接触重点疫区来源人员 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1.由各班级班主任对所属学生放假期间健康状况和出行情况进行核查，务必核查到村（社区）干部，了解真实情况；
2.发现核查情况与学生家长自报情况不相符时，要及时报告学校防控办。
表10：疫情期间每日晨检登记表 时间：2020年
月
日
检查人：
序号 姓名 班级 性别 进校时间 体温情况 接触对象 情况 是否有发烧、咳嗽、腹泻、胸闷等症状 是否佩戴口罩 处置措施 备 注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
2.未佩戴口罩的人员严禁进入校园，家长无特殊情况不得进入校园；
3.若体温高于37.3℃，应将情况及时报告学校防控办，学生应回家观察休息。必要时，在做好防护工作的前提下，到市指定发热门诊进行复查，按要求做好隔离。
表11：疫情期间外来人员登记表 序号 日 期
来客姓名 到访事由 接待人 进校时间 体温 情况 是否佩戴口罩 是否带车 （车牌号）
出校时间 在校园活动轨迹 备 注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1.体温高于37.3℃或未佩戴口罩的人员严禁进入校园；
2.能在校门口接待室处理的事项，尽量不要让来客进入校园活动；
如确需进入校园，必须由接待部门指定专人接入、送出，并要记录来客在校园活动轨迹；
3.对进入校园车辆，要对其进行消毒。
表12：校园每日消毒防疫登记表 序号 日期 地点 消毒记录 通风记录 操作人员 备 注 第1次 第2次 第3次 第1次 第2次 第3次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1.每天定时对校园出入口、走廊、楼道、图书馆、操场、卫生间等公共区域进行消毒，每日通风3次，每次20-30分钟；
2.防疫消毒过程中，要选择符合自身生产要求的消毒物品，特别对有机器设备的场所消毒，严禁使用有腐蚀性含氯的消毒液（如84消毒液等）；
3.75%酒精可有效消毒，但属易燃易爆物，极易引起火灾，使用时一定要注意安全，注意切断电源，在机器冷却后再进行消毒，只能擦拭不得喷洒；
4.84消毒液与酒精、含有盐酸的洁厕液等不可混合使用，混合后可能生成有毒氯化物或剧毒氯气危害健康；
5.所有消毒用品务必安全保管，确保学生不易接触到，防止发生学生误饮的安全事件！
表13：班级学生缺勤补课登记表 班级：
序号 姓 名 缺勤日期 缺勤事由 当日体温 当日课程 补课安排 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
表14：学校新型冠状病毒感染的肺炎防控专项监督检查要点
被检查单位名称：
地址： 负责人：
检查项目 序号 检查内容 检查情况 备注 1.组织管理 1.1 成立校（园）长负责的新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控领导小组，明确具体部门和人员职责 是¨
否¨ 1.2 建立防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的应急预案 是¨
否¨ 1.3 按规定配备医务人员，开展疫情防控专业知识培训 是¨
否¨ 1.4 设立卫生室或者保健室 是¨
否¨ 2.人员管控 2.1 对回校师生全覆盖登记排查湖北（尤其武汉市）等疫情严重地区旅居史、与新型冠状病毒感染的肺炎患者或疑似病例的密切接触史等 是¨
否¨ 2.2 发现有发热、咳嗽、乏力等症状人员，做好隔离，并及时就医 是¨
否¨ 2.3 落实传染病疫情报告、师生晨午检、因病缺课登记追踪、复课证明查验、通风消毒等制度 是¨
否¨ 2.4 疫情防控期间，学校门口开展体温检测，学校工作人员、家乡有疫病人员的学生及外来人员要求佩戴口罩 是¨
否¨
3.场所管控 3.1 尽量采用自然通风和电风扇、排气扇，保持空气流通，少用或不用空调 是¨
否¨ 3.2 做好学校内外环境卫生，落实每日消毒2次。
是¨
否¨ 3.3 定期用紫外线灯或化学消毒剂按说明进行空气、物品或物表消毒 是¨
否¨ 3.4 发生疑似或确诊病例，密切接触者接受14天隔离观察，在当地疾控部门指导下开展终末消毒 是¨
否¨ 3.5
预设隔离观察场所，对可疑师生相对隔离，保持距离 是¨
否¨ 4.防控物资储备 4.1 备足备齐清洗消毒类用品，包括环境消毒用消毒剂、师生用洗手液、手消毒液等 是¨
否¨ 4.2 备足备齐个人防护用品，包括一次性外科口罩、手套、体温枪（计）等 是¨
否¨ 5.防控知识宣传 5.1 利用各种显示屏宣传新型冠状病毒感染防控知识 是¨
否¨ 5.2 对师生开展新型冠状病毒感染防控知识教育 是¨
否¨ 注：1.本表适用于监督机构和学校及托幼机构；
2.未涉及上述检查项目的在备注栏进行备注。