工伤认定申请表 4页

xx伤申字[ ]第 号 ‎ ‎ ‎ 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：‎ 受伤害职工：‎ 申请人与受伤害职工关系：‎ 申请人地址：‎ 邮政编码：‎ 联系电话：‎ 填表日期：‎ 人力资源和社会保障部 制 填 表 说 明 ‎1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。‎ ‎2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。‎ ‎3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。‎ ‎4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）.‎ ‎5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.‎ ‎6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。‎ ‎7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。‎ 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：‎ ‎（1）职工死亡的，提交死亡证明.‎ ‎（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书.‎ ‎（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明.‎ ‎（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论.‎ ‎（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明.‎ ‎（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明.‎ ‎（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明.‎ ‎（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证.‎ ‎8、受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认.‎ ‎9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.‎ ‎10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明.‎ 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭地址 工作单位 ‎（全称）‎ 单位详细 地 址 单位联系人 ‎（经办人）‎ 办公电话 移动电话 职业、工种 或工作岗位 入 职 时 间 申请工伤 申请视同 工 伤 发生事故 时 间 年 月 日 首次诊断 时 间 年 月 日 受伤害部位 诊断医院 ‎（全称）‎ 诊断结果 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）：‎ 受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见：（参看《填表说明》第8项）‎ 签字（盖章）：‎ 年 月 日 ‎ 用人单位意见：（应参看《填表说明》第9项）‎ 法定代表人签字：‎ 单 位 公 章 年 月 日 ‎ 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：‎ 经办人：‎ 工伤认定专用印章 年 月 日 备注：‎