医学考试-重症医学-全身性感染与多器官功能障碍综合征 63页

重症医学-全身性感染与多器官功能障碍综合征 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：25， score:37.50) 1.以下哪个部位感染会导致脓毒症 • 【A】肺部感染 • 【B】颅内感染 • 【C】血源性感染 • 【D】泌尿系感染 • 【E】以上都是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：机体任何部位的感染都可能导致全身炎症 反应(SIRS)，这种由感染引起的 SIRS 称为脓毒症 (Sepsis)，因此答案为 E。 2.脓毒症(Sepsis)指的是 • 【A】血源性感染 • 【B】G-杆菌引起的全身炎症反应 • 【C】G+杆菌引起的全身炎症反应 • 【D】致病微生物引起的全身炎症反应 • 【E】全身炎症反应 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：脓毒症(Sepsis)指的是由致病微生物引起 的全身炎症反应。因此，D 为正确答案。 3.以下哪项为脓毒症(Sepsis)的发病机制 • 【A】免疫抑制 • 【B】促炎细胞因子 • 【C】凝血紊乱 • 【D】内分泌紊乱 • 【E】以上都是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：脓毒症(Sepsis)确切的发病机制目前尚不 清楚，目前一般认为是由难以控制的感染导致的机体 免疫炎症反应紊乱，包括大量促炎细胞因子，免疫抑 制，以及神经、内分泌、凝血系统的功能紊乱，因此 E 为正确答案。 4.以下描述，正确的是 • 【A】全身炎症反应的形成是多因素参与的 • 【B】淋巴细胞和树突状细胞加速凋亡，可以造 成获得性免疫功能损害 • 【C】内皮细胞是全身炎症反应的重要参与者 • 【D】凝血系统的激活可使全身炎症反应进一步 加剧 • 【E】以上均正确 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ABCD 描述均正确，故答案为 E。 5.以下关于全身炎症反应综合征的描述，错误的是 • 【A】体温＞38℃或＜36℃ • 【B】心率＞90/分钟 • 【C】血压＜90/60mmHg • 【D】呼吸频率＞20/分钟或 PaCO2＜32mmHg • 【E】血白细胞＞12×10 9 /L，＜4×10 9 /L，或幼 稚型细胞＞10% 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：全身炎症反应综合征的表现包括：①体温 ＞38℃或＜36℃；②心率＞90/分钟；③呼吸频率＞ 20/分钟或 PaCO2＜32mmHg；④血白细胞＞ 12×109/L，＜4×109/L，或幼稚型细胞＞10%；SIRS 的诊断标准不包括血压水平，因此，C 为错误选项。 6.以下关于 Sepsis 临床特征的描述，错误的是 • 【A】一定有明确的感染灶 • 【B】通常表现为高排低阻的高动力型循环 • 【C】中心静脉或混合静脉血氧饱和度可正常甚 至高于正常 • 【D】高代谢，同时能量利用途径异常 • 【E】具有发生消耗性凝血病和器官衰竭的潜在 风险 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：Sepsis 通常有明确或高度可疑感染的证 据，但即使尸检，仍有高达 1/3 的病例没有明确感染 灶发现，因此 A 不正确，其余选项均正确。 7.反应组织灌注情况较好的指标是 • 【A】动脉氧分压 • 【B】乳酸 • 【C】混合静脉血氧饱和度 • 【D】前降钙素 • 【E】尿量 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：乳酸是反应组织灌注的较好指标，动脉氧 分压、尿量可以反应器官功能障碍，混合静脉血氧饱 和度是血流动力学参数，前降钙素是炎症指标，因此 B 为正确答案。 8.以下关于“PIRO”系统的描述，错误的是 • 【A】P 为易感因素 • 【B】I 为病前基础状态 • 【C】R 为炎症反应 • 【D】O 为脏器功能受损的依据 • 【E】是脓毒症“分阶段诊断系统” 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：“PIRO”系统指的是：P 为易感因素，I 为侵袭因素，R 为炎症反应，O 为脏器功能受损的依 据，因此 B 项描述错误。 9.以下关于 Sepsis 时器官功能障碍参数描述，错误 的是 • 【A】PaO2/FiO2＜300 • 【B】急性少尿[尿量＜0.5ml/(kg·小时)]，肌 酐增高每日＞44.2μmol/L • 【C】凝血异常(INR＞1.5 或 APTT＞60 秒) • 【D】血小板减少(＜50×109/L) • 【E】肠麻痹(听不到肠呜音) 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Sepsis 器官功能障碍参数包括：①动脉 血氧含量过低(PaO2/FiO2＜300)；②急性少尿[尿量＜ 0.5ml/(kg·小时)]，肌酐增高每日＞44.2μmol/L； ③凝血异常(INR＞1.5 或 APTT＞60 秒)；④血小板减 少(＜100×109/L)；⑤肠麻痹(听不到肠鸣音)；⑥高 胆红素血症(血浆总胆红素＞70gmol/L)。因此，D 是 错误的。 10.以下关于 Sepsis 早期液体复苏治疗的目标摘述， 错误的是 • 【A】应在 6 小时内达标 • 【B】中心静脉压(CVP)8～12mmHg • 【C】平均动脉压≥60 mmHg • 【D】尿量≥0.5ml/(kg·小时) • 【E】中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70% 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：Sepsis 6h 内液体复苏治疗的目标应达 到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg；平均动脉压 ≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·小时)；中心静脉血氧 饱和度(ScvO2)≥70%；因此 C选项错误。 11.以下关于 MODS 的描述，错误的是 • 【A】常继发于严重创伤或感染等打击后 • 【B】两个或两个以上器官受累 • 【C】其发病基础足全身炎症反应 • 【D】是直接相关器官的序贯衰竭 • 【E】及时有效处理，可逆转 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：MODS 是继发于严重创伤或感染等打击 后，两个或两个以上器官最初并未被累及的器官或远 距离器官同时或序贯性发生功能障碍，其发病基础是 全身炎症反应，如果得到及时有效处理，可逆转，因 此 D 错误。 12.以下哪种疾病会诱发 MODS • 【A】脓毒症 • 【B】心源性休克 • 【C】心肺腑复苏 • 【D】烧伤 • 【E】以上都是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 的发病基础是全身炎症反应，可以 由严重感染引起，也可由创伤、休克、心肺脑复苏等 非感染性疾病诱发。因此，E 为正确答案。 13.以下哪项为 MODS 发病机制 • 【A】细胞凋亡 • 【B】内皮细胞功能受损 • 【C】细胞痫性缺氰 • 【D】DIC • 【E】以上都足 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 确切的发病机制目前尚不清楚，近 年来相关领域的研究发现，可能涉及细胞凋亡、内皮 细胞功能受损、细胞病性缺氧、DIC、免疫麻痹、促 炎/抗炎失衡等，因此 E 为正确答案。 14.以下哪项是 MODS 的发病机制的假说 • 【A】缺血-再灌注损伤与氧自由基学说 • 【B】细菌-内毒素学说 • 【C】炎症失控学说 • 【D】胃肠道动力学说 • 【E】以上均是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 确切的发病机制目前尚未阐明，相 关学说包括缺血-再灌注损伤与氧自由基学说、细菌- 内毒素学说、胃肠道动力学说、炎症失控学说等，因 此选 E。 15.以下哪项不是 MODS 时肺的大体急性病理变化 • 【A】肺纤维化 • 【B】肺水肿 • 【C】肺不张 • 【D】肺出血 • 【E】肺透明膜形成 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：MODS 时，肺的损伤为急性，其大体病理 改变有肺水肿、肺出血、肺不张和肺透明膜形成，从 而导致呼吸衰竭，而纤维化属慢性过程，因此选 A。 16.以下关于 MODS 的描述，错误的是 • 【A】致病因素与发生 MODS 有一定时间间隔 • 【B】治愈后后往往遗留部分器官功能障碍 • 【C】功能损害是可逆的 • 【D】各器官发生频度以肺最多见 • 【E】肺和胃肠发生最早，其次为心、肾衰竭 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：MODS 的功能损害是可逆的，发病机制阻 断、及时救治器官功能可恢复，一旦治愈，不会遗留 功能障碍。因此，B 为错误选项。 17.MODS 时最早受累的器官是 • 【A】肺和胃肠 • 【B】心 • 【C】肾 • 【D】凝血 • 【E】肝 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：MODS 时肺和胃肠发生最早脏器功能障 碍，其次为心、肾衰竭，脑、肝、凝血及代谢功能障 碍等发生棚对较晚。因此 A为正确选项。 18.MODS 或多系统器官衰竭时，肾功能障碍的最初病 理生理改变表现为 • 【A】尿钠排出减少 • 【B】肾小球滤过率下降 • 【C】蛋白尿 • 【D】肾小管细胞管型 • 【E】尿量减少 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：与 MODS、MSOF 相关的肾功能障碍最初表 现为肾小球滤过率下降，随后出现蛋白尿和肾小管细 胞管型尿及尿钠排泄可增多。因此，B 为正确选项。 19.以下哪项 Marshall 评分标准中未涉及 • 【A】呼吸系统(PaO2/FiO2) • 【B】肾(血清肌酐) • 【C】肝(血清胆红素) • 【D】肠道(肠鸣音) • 【E】血液系统(血小板计数) 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Marshall 评分标准中主要包括：呼吸系 统(PaO2/FiO2)：肾(血清肌酐)、肝(血清胆红素)、心 血管系统(PAHR)、血液系统(血小板计数)和神经系统 (Glasgow 评分)；肠道(肠鸣音)没有包含在内，因此 答案为 D。 20.以下哪项属于 MODS • 【A】烧伤后引起多器官功能衰竭 • 【B】SLE 的多器官损害 • 【C】充血性心力衰竭引起的淤血性心、肺、 肝、肾及胃肠功能障碍 • 【D】肿瘤晚期多器官功能衰竭 • 【E】以上都不是 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：根据 MODS 的定义，严重创伤、感染等打 击后，两个或两个以上器官最初并未被累及的器官或 远距离器官同时或序贯性发生功能障碍，烧伤属于严 重创伤，而其余均为慢性的器官功能障碍，因此答案 为 A。 21.以下关于 MODS 的诊断要点，错误的是 • 【A】存在 MODS 的基础病因 • 【B】继发受损器官可在远隔原发损伤部位 • 【C】出现两个或两个以上的急性器官功能障碍 • 【D】机体原有器官功能基本健康 • 【E】功能损害多不可逆 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 的诊断要点包括存在 MODS 的基础病 因，出现两个或两个以上的急性器官功能障碍，继发 受损器官可在远隔原发损伤部位，致病因素与发生 MODS 有一定时间间隔，可呈序贯性器官受损，机体 原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性。因此， E 是错误的。 22.以下哪项是 MODS 治疗的关键 • 【A】控制原发病 • 【B】胃肠及肝功能保护 • 【C】改善氧代谢，纠正组织缺氧 • 【D】呼吸支持治疗 • 【E】肾功能支持治疗 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：控制原发病是 MODS 治疗的关键；因此 A 为正确选项。 23.以下哪项是 MODS 呼吸支持的重点 • 【A】增加氧供 • 【B】降低氧耗 • 【C】防治 ARDS • 【D】改善通气 • 【E】防治呼吸机相关性肺炎 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：防治 ARDS 是 MODS 呼吸支持的重点；因此 C 为正确选项。 24.以下 MODS的预防措施，哪项是错误的 • 【A】对创伤、低血容量、休克患者，及时充分 复苏 • 【B】开放性创伤或术后感染应早期清创，充分 引流 • 【C】建立完善的监测手段 • 【D】避免早期进食，以保持肠道屏障的完整 • 【E】尽量减少有创性诊疗操作 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：MODS 的预防措施包括：①对创伤、低血 容量、休克患者，及时充分复苏，合理使用血管活性 药物以保证组织满意的氧合；②对于开放性创伤或术 后感染应早期清创、充分引流；③情况许可尽早进饮 进食，以保持肠道屏障的完整，防止菌群失调及移 位；④建立完善的监测手段；⑤减少医源性致伤因 素，合理应用抗菌药物，尽量减少有创性诊疗操作， 加强病房管理，改善患者的免疫功能。因此 D 为错误 选项。 25.保持肠道屏障完整的最好方法是 • 【A】补充谷氨酰胺 • 【B】早期肠内营养 • 【C】补充益生菌 • 【D】肠道去污 • 【E】使用抗酸药 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：尽早开始肠内营养是保持肠道屏障完整的 最好方法。因此答案为 B。 二、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：9，score:13.50) 26.男性，47 岁，因大面积烧伤入院。入院后出现高 热，进一步完善相关检查，以下检查结果，哪项不支 持脓毒症诊断 • 【A】体温 39℃ • 【B】白细胞 8×109/L • 【C】PaO2/FiO2 180 • 【D】血小板减少 70×109/L • 【E】C 反应蛋白 197mg/L 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：Sepsis 时全身炎症反应指标血白细胞＞ 12×109/L，＜4×109/L，或幼稚型细胞＞10%，故 B 项不符合，其余均正确。 27.男性，73 岁，因“高热、咳嗽、咳痰 3天”入 院。入院后查体温 39.8℃，白细胞 18×109/L，心率 100/分钟，并出现血压下降，尿量急性减少，诊断为 Sepsis，以下关于 Sepsis 机体代谢情况的描述，错 误的是 • 【A】糖利用增加 • 【B】蛋白消耗增加 • 【C】对自身蛋白的分解增加 • 【D】对外源性补充利用差 • 【E】自噬代谢 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：Sepsis 时机体处于强制性的高代谢，同 时能量利用途径异常，糖利用下降，蛋白消耗增加， 且主要来自对自身蛋白的分解，而对外源性补充利用 差，故被称为“自噬代谢”。因此 A 错误。 28.男性，72 岁，因“发热、腹泻 2 天，无尿 1 天” 入院。入院后查体温 38.8℃，白细胞 17×109/L，心 率 110/分钟，血压 80/42mmHg，诊断为 Sepsis，治 疗措施错误的是 • 【A】早期液体复苏 • 【B】1 小时内开始广谱抗生素治疗 • 【C】应用血管活性药物提高组织器官的灌注压 • 【D】大量糖皮质激素冲击治疗 • 【E】积极控制血糖 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Sepsis 的治疗包括早期液体复苏，尽早 开始广谱抗生素治疗，应用血管活性药物提高组织器 官的灌注压，糖皮质激素应用以及积极控制血糖等； 其中糖皮质激素应用于严重脓毒症或脓毒症休克患 者，可选用氢化可的松，每日氢化可的松用量不大于 300mg，而不能使用大量糖皮质激素冲击治疗，因此 D 选项错误。 29.男性，67 岁，因大面积烧伤入院。入院后出现高 热，并进而出现呼吸衰竭、休克、少尿，肌酐进行性 增高、肠呜音消失等。诊断为 MODS，以下关于 MODS 的描述正确的是 • 【A】凡有两个或两个以上的重要器官功能衰竭 即是 MODS • 【B】肝损害往往是首发器官 • 【C】全身性炎症反应(SIRS)只表现在感染而与 损伤无关 • 【D】肠道细菌/内毒素移位可触发(SIRS)，但不 会导致 MODS • 【E】以上都错误 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 是继发于严重创伤或感染等打击 后，两个或两个以上器官最初并未被累及的器官或远 距离器官同时或序贯性发生功能障碍，MODS 时肺和 胃肠发生最早脏器功能障碍，其次为心、肾衰竭， 脑、肝、凝血及代谢功能障碍等发生相对较晚，感 染、损伤等都可引起 SIRS，肠道细菌/内毒素移位可 触发(SIRS)，也会导致 MODS。因此选 E。 30.男性，73 岁，因“高热、咳嗽、咳痰 3天”入 院。入院后检查：体温 39.8℃，白细胞 18×109/L， 心率 100/分钟，并序贯性出现血压下降，尿量急性 减少，肠鸣音消失，诊断为重症肺炎：MODS。MODS 最常见的病因是 • 【A】营养不良 • 【B】输液过多 • 【C】严重创伤和感染 • 【D】吸氧浓度过高 • 【E】免疫力低下 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：人手术、严重创伤与休克是 MODS 的非感 染性病因，而输液过多、吸氧浓度过高、机体免疫力 低下，以及营养不良等为诱因，因此答案为 C。 31.男性，76 岁，因“心肺复苏术后 1 天”入院。患 者先后出现 ARDS、肾衰竭、肝衰竭、DIC。诊断为 MODS。关于 MODS 以下哪个是错误的 • 【A】致病因素与发生 MODS 有一定时间间隔 • 【B】病死率高 • 【C】肺和胃肠发生最早，其次为心、肾衰竭 • 【D】凡是两个或两个以上的主要器官功能不全 就是 MODS • 【E】功能损害是可逆的 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：MODS 足继发于严重创伤或感染等打击 后，两个或两个以上器官最初并未被累及的器官或远 距离器官同时或序贯性发生功能障碍，其前提是继发 于严重创伤或感染等打击后，通过 SIRS 而引起者。 因此，D 为错误选项。 32.女性，78 岁，因重症吸入性肺炎、呼吸衰竭入 院。入院第 2天，患者先后出现肾衰竭、肝衰竭、凝 血异常等，拟诊断：MODS，以下关于 MODS诊断错误 的是 • 【A】基础病因是重症感染 • 【B】存在肺、肾、肝、凝血等器官功能障碍 • 【C】肾是首发受损器官 • 【D】功能损害是可逆的 • 【E】肝、凝血系统为继发受损器官 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：根据该患者情况，MODS 诊断明确，基础 病因是重症感染，原发损伤部位为肺，肾、肝、凝血 系统均为继发受损器官，因此 C 是错误的。 33.男性，28 岁，因大面积烧伤入院。入院后患者先 后出现休克、ARDS、肾衰竭、肠功能衰竭等，诊断 MODS，以下关于 MODS 的防治原则，错误的是 • 【A】鼓励病人及早经口摄食 • 【B】提高饮食中芳香族氨基酸的比例 • 【C】酌情使用小分子抗氧化剂 • 【D】适当使用炎症介质的阻断药和拮抗药 • 【E】正确及时使用有效抗生素 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者 MODS 诊断明确，芳香族氨基酸在肝 内分解，在 MODS 时，氨基酸代谢产物氨在肝转化障 碍，会导致血氨浓度增加。因此提高饮食中芳香族氨 基酸的比例是错误的，其他各项均正确，因此选 B。 34.男性，44 岁，因车祸致多发伤入院。入院后患者 出现高热，血象显著增高，意识不清，血压下降。为 预防 MODS，以下措施错误的是 • 【A】及时充分液体复苏 • 【B】合理应用抗菌药物 • 【C】早期清创，充分引流 • 【D】建立完善监测手段 • 【E】首选肠外营养 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 的预防措施包括：①对创伤、低血 容量、休克患者，及时充分复苏，合理使用血管活性 药物以保证组织满意的氧合；②对于开放性创伤或术 后感染应早期清创、充分引流；③情况许可尽早进饮 进食，以保持肠道屏障的完整，防止菌群失调及移 位；④建立完善的监测手段；⑤减少医源性致伤因 素，合理应用抗菌药物，尽量减少有创性诊疗操作， 加强病房管理，改善患者的免疫功能。因此 D 为错误 选项。 三、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：2，score:15 分) 男性，58 岁。因“右上腹痛 1 天，高热 4 小时”入 院，既往有胆囊和胆管结石病史。体检：体温 39.5℃，脉搏 121/分钟，呼吸 24/分钟，血压 80/55mmHg，意识模糊。皮肤黄染、墨菲征阳性。血 常规检查：白细胞 18×109/L；谷丙转氨煤 78U/L， 碱性磷酸酶 321U/L，总胆红素 89μmol/L、直接胆红 素 62μmol/L。【score:7.50】 (1).患者目前存在的临床病理，最佳的描述是 • 【A】胆石症并 SIRS • 【B】急性胆囊炎并脓毒症 • 【C】急性化脓性胆囊炎并低血压 • 【D】急性化脓性胆管炎并脓毒性休克 • 【E】以上都不是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者出现体温和外周血白细胞升高；呼吸 频率和脉率加快等 SIRS 的病理反应，并存在发热、 腹痛、黄疸、休克和意识障碍的临床表现，同时，辅 助检查提示肝功能异常和梗阻性胆红素升高。因此， 考虑患者为急性化脓性胆管炎并脓毒性休克，故选 D。 (2).以下 SIRS与脓毒症的描述中，不正确的是 • 【A】全身炎症反应包括体温、血常规和呼吸、 循环生理改变 • 【B】由感染引起的全身炎症反应为脓毒症 • 【C】由非感染引起的全身炎症反应为 SIRS • 【D】SIRS 与脓毒症都存在全身炎症反应 • 【E】不能明确病原的全身炎症反应可排除脓毒 症可能 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：由感染引起的 SIRS 定义为脓毒症，而感 染的确定指的是有确证的病原或高度可疑的感染灶， 当病原不能明确，但如有可疑的感染灶仍应考虑脓毒 症，故答案为 E。 (3).脓毒症休克的表现中，不正确的是 • 【A】存在明确的感染 • 【B】呼吸抑制 • 【C】收缩压＜90mmHg 或较基础值下降 40mmHg • 【D】出现 SIRS • 【E】血乳酸水平升高 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：脓毒症休克的表现包括脓毒症和休克两部 分，但呼吸抑制不在此列。 (4).通过抗感染和抗休克，血压稳定 30 小时后，出 现呼吸 35/分钟、无尿和黑粪，患者目前存在的临床 病理生理状态，最大的可能是 • 【A】MODS • 【B】ARDS • 【C】ARF • 【D】上消化道出血 • 【E】急性化脓性胆囊炎恶化 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者经治疗后，虽然循环稳定，但出现了 急性呼吸、肾衰竭和上消化道出血等多个脏器功能障 碍的表现，故考虑 MODS。 (5).并发 MODS的可能机制中，哪项除外 • 【A】全身炎症反应或脓毒症 • 【B】免疫功能紊乱 • 【C】内分泌功能紊乱 • 【D】凝血功能紊乱 • 【E】肠道内毒素/细菌转移 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：既往认为，全身炎症反应或脓毒症是 MODS 发生的主要机制，近些年来研究表明，免疫功 能紊乱、凝血功能紊乱和肠道内毒素/细菌转移参与 其发病，但内分泌功能紊乱除外。 男性，61 岁，因“弥漫性腹痛 1 天，高热 5 小时” 入院，既往有胃溃疡病史。体检：体温 39.6℃，脉 搏 118/分钟，呼吸 30/分钟，血压 78/51mmHg，意识 模糊，查体：全腹压痛、反跳痛，叩诊肝浊音界消 失。血常规检查：白细胞 21×109/L；腹平片示膈下 游离气体。【score:7.50】 (1).患者目前存在的临床病理状态，最佳的描述是 • 【A】肠穿孔并 SIRS • 【B】肠穿孔并脓毒症 • 【C】急性腹膜炎并低血压 • 【D】肠穿孔并脓毒性休克 • 【E】急性腹膜炎并脓毒性休克 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者出现体温和外周血白细胞升高；呼吸 频率和脉率加快等 SIRS 的病理生理反应。并存在发 热、腹膜刺激征、休克和意识障碍的临床表现，同 时，辅助检查提示肠穿孔。因此，考虑患者为肠穿孔 所引起的急性腹膜炎并脓毒性休克，故选 E。 (2).以下关于该患者的治疗措施，错误的是 • 【A】早期液体复苏 • 【B】4 小时内开始广谱抗生素治疗 • 【C】应用血管活性药物 • 【D】积极血糖控制 • 【E】尽早外科手术治疗 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：Sepsis 的治疗包括早期液体复苏，尽早 开始广谱抗生素治疗或清除感染灶，应用血管活性药 物提高组织器官的灌注压，糖皮质激素应用以及积极 控制血糖等，其中急诊应于 3 小时内，ICU应于 1 小 时内进行广谱抗生素治疗，因此 B 选项错误。 (3).早期液体复苏治疗的目标，正确的是 • 【A】应于 12小时内达标 • 【B】中心静脉压(CVP)8～12cmH2O • 【C】平均动脉压≥60mmHg • 【D】尿量≥0.5ml/分钟 • 【E】中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70% 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：Sepsis 6 小时内液体复苏治疗的目标应 达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg；平均动脉压 ≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·小时)；中心静脉血氧 饱和度(ScvO2)≥70%；因此只有 E 选项正确。 (4).通过抗感染和抗休克治疗，患者血压仍未稳定， 拟给予激素治疗，首选 • 【A】氢化可的松 • 【B】甲泼尼龙 • 【C】地塞米松 • 【D】泼尼松 • 【E】以上均可以 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：糖皮质激素应用于严重脓毒症或脓毒症休 克患者，首选氢化可的松，每日氢化可的松用量不大 于 300mg，因此答案为 A。 (5).脓毒症“集束化治疗”不包括以下哪项 • 【A】早期血清乳酸水平测定 • 【B】抗生素使用前留取病原学标本 • 【C】早期高通量血滤治疗 • 【D】1～2 小时放置中心静脉导管 • 【E】积极血糖控制 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：脓毒症早期“集束化治疗”包括早期血清 乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊 在 3h 内，ICU在 1 小时内开始广谱抗生素治疗；如 果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即进行液体复 苏，如低血压不能纠正，加用血管活性药物；应在 1～2 小时放置中心静脉导管，检测 CVP 和 ScvO2，开 始积极液体复苏，6 小时内达标，并通过监测和调整 治疗维持血流动力学稳定。集束化治疗还包括：积极 血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气患者平台压＜ 30mmHg 及小潮气量通气等肺保护性通气策略。早期 高通量血滤治疗不包括在内，因此选 C。 四、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：3，score:22.50) • 【A】全身炎症反应综合征 • 【B】混合性拮抗反应综合征 • 【C】代偿性抗炎反应综合征 • 【D】多器官功能障碍综合征 • 【E】脓毒症休克 【score:7.50】 (1).感染或非感染引起的全身炎症反应 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：全身炎症反应综合征是指感染或非感染引 起的全身炎症反应，具体表现为：①体温＞38℃或＜ 36℃；②外周血白细胞计数 12×109/L 或未成熟细胞 ＞10%；③呼吸频率＞20/分钟；④心率(或脉率)＞ 90/分钟。具备 2 项或 2 项以上的临床表现者，称为 SIRS。 (2).感染或非感染引起的免疫功能低下和感染易感性 增加的内源性抗炎反应【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：代偿性抗炎反应综合征指的是感染或非感 染引起的免疫功能低下和感染易感性增加的内源性抗 炎反应。 (3).感染或非感染引起全身炎症反应与抗炎反应同时 存在的病理生理状态【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：混合性拈抗反应综合征指的是感染或非感 染引起全身炎症反应与抗炎反应同时存在的病理生理 状态。 (4).感染引起全身炎症反应，液体复苏后仍持续低血 压，伴有低灌注状态或器官功能障碍【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：脓毒症休克指的是脓毒症液体复苏后仍持 续低血压，伴有低灌注状态或器官功能障碍。 (5).严重的创伤、感染等急性疾病过程中，两个或两 个以上器官或系统序贯性地发生功能障碍或衰竭 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：多器官功能障碍综合征指的是感染引起的 全身炎症反应，伴出现序贯性的两个或两个以上急性 器官功能障碍或衰竭。 • 【A】STRS • 【B】脓毒症 • 【C】严重脓毒症 • 【D】脓毒症休克 • 【E】MODS 【score:7.50】 (1).由致病微生物所引起的全身炎症反应综合征是 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：脓毒症为由致病微生物所引起的全身炎症 反应综合征。 (2).出现两种或两种以上的下列表现：①体温＞38℃ 或＜36℃：；②心率＞90/分钟；③呼吸频率＞ 20/min 或 PaCO2＜32mmHg；④血白细胞＞12×109/L， ＜4×109/L，或幼稚型细胞＞10%；认为是 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：出现两种或两种以上的下列表现：①体温 ＞38℃或＜36℃；②心率＞90/分钟；③呼吸频率＞ 20/分钟或 PaCO2＜32mmHg；④血白细胞＞ 12×109/L，＜4×109/L，或幼稚型细胞＞10%，认为 有全身炎症反应综合征的存在。 (3).脓毒症液体复苏后仍持续低血压，伴有低灌注状 态或器官功能障碍【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：脓毒症休克指的是脓毒症液体复苏后仍持 续低血压，伴有低灌注状态或器官功能障碍。 (4).严重的创伤、感染等急性疾病过程中，两个或两 个以上器官或系统序贯性地发生功能障碍或衰竭 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：严重的创伤、感染等急性疾病过程中，两 个或两个以上器官或系统序贯性地发生功能障碍或衰 竭为多器官功能障碍综合征(MODS)。 (5).全身性感染伴有器官功能障碍，组织低灌注或低 血压【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：严重脓毒症指的是全身性感染伴有器官功 能障碍，细．织低灌注或低血压。 • 【A】肺 • 【B】肝 • 【C】肾 • 【D】胃肠道 • 【E】免疫防御系统 【score:7.50】 (1).在 MODS 中受累频度最高的是【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：在 MODS 中发生率最高的是肺衰竭，故选 A。 (2).MODS 病人出现胃肠黏膜糜烂和浅表溃疡，表明 已发生哪个器官衰竭【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：MODS 病人出现胃肠黏膜糜烂和浅表溃 疡，表明已发生胃肠衰竭，故选 D。 (3).MODS 病人发生菌血症和败血症，表明有哪个器 官衰竭【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 病人发生菌血症和败血症，表明有 免疫防御系统功能衰竭，故选 E。 (4).哪个器官损害被认为是 MODS 形成的一个发源地 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：胃肠道损害被认为是 MODS 形成的一个发 源地，故选 D。 (5).在 MODS 病情转归中起关键作用的脏器是 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：在 MODS 病情转归中起关键作用的脏器是 肾，故选 C。 五、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：6，score:4 分) 35.以下哪些部位的感染会导致 Sepsis • 【A】皮肤软组织感染 • 【B】腹腔感染 • 【C】血源性感染 • 【D】泌尿系感染 • 【E】颅内感染 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：机体仟何部位的感染都会导致全身性感 染，因此答案为 ABCDE。 36.反映组织灌注的指标是 • 【A】乳酸 • 【B】动脉氧分压 • 【C】混合静脉血氧饱和度 • 【D】毛细血管再充盈时间 • 【E】皮肤出现花斑 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：反映组织灌注的指标有乳酸、毛细血管再 充盈时问或皮肤出现花斑，动脉氧分压可以反映呼吸 器官功能状况，混合静脉血氧饱和度是血流动力学参 数，因此 ADE为正确答案。 37.以下关于 Sepsis 时器官功能障碍的参数，描述正 确的是 • 【A】PaO2/FiO2＜200 急性少尿[尿量＜ 0.5ml/(kg·h)]，肌酐增高 • 【B】每日＞44.2μmol/L • 【C】凝血异常(INR＞2 或 APTT＞80 秒) • 【D】血小板减少(＜100×109/L) • 【E】高胆红素血症(血浆总胆红素＞70gmol/L) 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：Sepsis 器官功能障碍参数包括：①动脉 血氧含量过低(PaO2/FiO2＜300)；②急性少尿[尿量＜ 0.5ml/(kg·小时)]，肌酐增高每日＞44.2Bmol/L； ③凝血异常(INR＞1.5 或 APTT＞60 秒)；④血小板减 少(＜100×109/L)；⑤肠麻痹(听不到肠鸣音)：⑥高 胆红素血症(血浆总胆红素＞70μmol/L)。因此，正 确答案为 BDE。 38.早期液体复苏治疗的目标正确的是 • 【A】应于 6 小时内达标 • 【B】中心静脉压(CVP)8～12mmHg • 【C】平均动脉压≥70mmHg • 【D】尿量≥0.5ml/(kg·小时) • 【E】中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥65% 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·h)；中心 静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%；因此正确答案为 ABD。 39.以下哪项不是 MODS“二次打击”的原因 • 【A】大手术 • 【B】休克 • 【C】感染 • 【D】创伤 • 【E】失血 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 的双相迟发型常出现在创伤、失 血、休克后 1～2 天，经处理后发病过程中有一个稳 定的缓解期，但很快被迅速发出的感染(败血症)所打 断，即败血症发生后才相继发生 MSOF，因此答案为 ABDE。 40.有关 MODS时免疫系统的变化，下列哪项正确 • 【A】血浆补体水平降低 • 【B】外周血淋巴细胞数减少 • 【C】血浆纤维连接蛋白减少 • 【D】B 细胞分泌抗体的能力减弱 • 【E】中性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 的病人补体改变不是都降低的，C4a 和 C3a 升高，而 C5a 降低，整个免疫系统处于全面抑 制状态，而其他描述均正确，因此 BCDE 为正确答 案。 六、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：1， score:7.50) 男性，68 岁，因高热、咳嗽、咳痰 2 天，呼吸困难 4 小时入院。查体：体温 39.7℃，脉搏 118/分钟，呼 吸 37/分钟，血压 82/4lmmHg。意识模糊，右肺可闻 及明显湿啰音。血常规：白细胞 24×109/L，胸片提 示右中下肺明显渗出影。【score:7.50】 (1).首先考虑的诊断是 • 【A】上呼吸道感染 • 【B】Sepsis • 【C】重症肺炎 • 【D】MODS • 【E】肺结核 • 【F】COPD 急性加重 【score:1.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：根据患者咳嗽、咳痰的症状及全身炎症反 应表现，提示存在感染，肺部有啰音，胸片有渗出， 定位在肺，患者出现呼吸困难及血压下降等表现，提 示为重症肺炎，根据 PIRO 系统评估，可诊断 Sepsis。其他诊断依据不足。因此答案为 BC。 (2).应进一步做哪些检查 • 【A】肝肾功能 • 【B】血气分析 • 【C】结核菌素试验 • 【D】痰涂片+细菌培养 • 【E】CVP 峪测 • 【F】腹部 CT 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：肝肾功能可了解肝肾功能情况，血气可以 评估氧合情况及有无酸碱失衡，痰涂片及培养有助于 寻找病原及抗生素选择，CVP 监测可了解容量等情 况，指导液体复苏。结核菌素试验和腹部 CT 暂无检 查指征。 (3).目前诊断考虑为 • 【A】肠梗阻 • 【B】药物性肝损害 • 【C】MODS • 【D】急性肾小球肾炎 • 【E】脓毒症休克 • 【F】肠穿孔 【score:1.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：患者在重症肺炎的基础上序惯性出现两个 以上远隔器官功能障碍，考虑诊断为 MODS，由于入 院时即存在血压降低，又存在低灌注，患者同时伴有 脓毒症休克。答案应该是 C、E。 (4).拟给予机械通气治疗，治疗原则正确的是 • 【A】采取保护性通气策略 • 【B】注意机械通气对肺功能、血流动力学及其 他生理功能的不良影响 • 【C】保证充足的潮气量 • 【D】警惕输血所致的肺损伤 • 【E】注意液体管理 • 【F】尽可能予以控制通气 • G.严重患者病情允许可考虑俯卧位通气 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：防治 ARDS 是 MODS 呼吸支持的重点，其原 则包括：及时氧疗；采取保护性通气策略；注意机械 通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影 响，保持患者一定程度的自主呼吸；注意液体管理； 警惕输血所致的肺损伤；严重患者病情允许可考虑俯 卧位通气。 (5).关于该病人胃肠保护正确的是 • 【A】补充谷氨酰胺 • 【B】早期实施肠内营养 • 【C】尽可能给予肠外营养，减少肠道负担 • 【D】应用生长抑素减少肠液分泌 • 【E】使用广谱抗生素以防菌群失调 • 【F】预防应激性溃疡 【score:1.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：MODS 患者胃肠功能保护措施包括：早期 实施肠内营养，补充谷氨酰胺，保护肠黏膜功能，预 防应激性溃疡。故选 ABF，而其他选项均错误。