模板支撑系统自检表 1页

模 板 支 撑 系 统 自 检 表 模板工程名称： 施工部位： 施工单位： 支撑材料： 序号 检查项目 检 查 要 求 检 查 记 录 结 果 1 施工方案 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。 2 支撑材料 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不小 于φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形 3 立柱稳定 立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高 按施工组织要求，支撑高度为（ ）M时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（ ）M，横向 剪刀撑间距为（ ）M。立柱间距符合要求，纵向间距（ ）M，横向（ ）M。 立杆、横杆接长杆件接头应错开500㎜，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求。 4 木杆连接及扣 件 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎：采用扣件回定其紧固力矩为45～65N·M，钢 管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 5 作业环境 2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 结论意见： 方案编制人： 年 月 日 支 撑 架 高 度 M 搭设班组及负责人 合 格 牌 编 号 技 术 负 责 人 施工负责人 检 查 日 期 年 月 日